אחריות מורחשב - ביטוח בריאות של חברת אריה

יש לי ביטוח אחריות מורחבת של חברת אריה שעשיתי לפני כשנה עם נספח תרופות, אולם קריאת הפוליסה מעוררת מספר שאלות : 1. קיים פרק של ניתוח בחו"ל : אם בוצע הניתוח ע"י נותן השירות שבהסכם ישפה המבטח את נותן השירות באורח מלא וישיר , בסעיף עוקב אם בוצע הניתוח שלא ע"י נותן השירות שבהסכם, ישפה המבטח את המבוטח בגובה 150% מעלות ניתוח מקביל המבוצע בבית חולים שבהסכם עם המבטח בישראל. האם זה סביר ? הערכת ניתוח בחו"ל על סמך מחיר ניתוחים בארץ ? היכן רואים את רשימת בתי החולים שבהסכם בחו"ל ? 2. בפרק אחר העוסק בביטוח השתלות וטיפולים מיחודים בחו"ל , מוגדר טיפול מיוחד כניתוח ו/או טיפול רפואי בחו"ל , וכאן תנאים מחמירים להשתתפות החברה בעלות הניתוח, האם אין סתירה בכפילות המידע לגבי ניתוחים בחו"ל ? בפרק המוזכר בשאלה 1 התנאים לניתוח ושיפוי בחו"ל אינם זהים למוזכר בפרק זה ? 3. גובה השיפוי לגבי השתלה - שיפוי מלא בבית חולים שבהסכם. באין הסכם שיפוי עד גובה עלות ההשתלה שעל פי ההסכם, והכל כמפורט בפוליסה . בפוליסות אחרות הניסוח שונה והגובה עד מליון דולר. האם הניסוח בפוליסה הנ"ל מספק ? 4. נספח תרופות- בין שאר התנאים מוזכר שהתרופה לא תהיה כלולה בסל התרופות . מה קורה אם התרופה כלולה למחלה אחת ולא כלולה למחלה שניה שהיא מקרה האירוע ? 5. אין לי ביטוח משלים של קופת חולים , משום שהביטוח הפרטי מכסה בעיקר את הקטסטרופות בו אני מעונין , השיקול נכון ?? אשמח בכלל לשמוע את חוות דעתיכם על הפוליסה הנ"ל ? אפשר לענין בה באתר של חברת אריה. תודה .

משה שלום. 1. הפתרון של חברת כלל ( אריה = כלל ) לניתוחים בחו"ל הוא פתרון טוב, אם אכן מתמזל מזלו של חסר המזל לעבור את הניתוח ספציפית במרכז רפואי אשר הינו בהסכם עם חברת הביטוח. במידה והניתוח אמור ליהערך בבי"ח אשר אינו בהסכם קיימת חשיפה גבוהה מאד למבוטח להוצאה כספית גדולה שיכולה להגיע לעשרות אלפי דולרים ( במקרים קיצוניים, אף ליותר). בספר הרופאים של חברת הביטוח ניתן בד"כ לראות מי הם ספקי ההסדר, כמו כן ניתן להעב\זר במוקד שירות הלקוחות של החברה לצורך קבלת הרשימה. 2. לכל חברות הביטוח יש פרק נפרד מנושא הניתוחים המוגדר כפרק "השתלות טיפולים וניתוחים מיוחדים". חלק זה שונה מהפוליסה הבסיסית לניתוחים היות ובפרק זה יש תנאים מחמירים לקבלת אישור החברה, הפרק מאשר גם כיסוי לטיפולים מיוחדים ( לא ניסיוניים)- טיפולים אשר הצורך בהם הוא קריטי להצלת חיי המבוטח ולא ניתן לבצעם בארץ. ההחזרים ברב החברות הינו עד 100,000$ וכולל גם הוצאות טיסות, שהות בחו"ל והוצאות נוספות אשר אינן כלולות בסעיף הניתוחים הרגילים. כמו כן ההחזר הינו גבוה משמעותי מהחזר על ניתוח בחו"ל, כלומר אם יש ניתוח שעונה על הקריטריונים המחמירים של סעיף זה, השיפוי בגינו יכול להגיע עד לאותם 100,000$ ולא קשור לגובה מחירי הסכם או לא הסכם של ניתוח בחו"ל. 3.כאמור, גם בסעיף זה הנוסח הנ"ל מגביל את המבוטח לרשימת ההסכם. מכובדת ככל שתיהיה, לעיתים היא תיתן פתרונות טובים, אבל עם עוד קצת חוסר מזל, תיתכן חשיפה כספית לא קטנה למבוטח. לטעמי- בעייתי. 4. מקרה זה המוצג על ידך בעייתי עבורי למתן תשובה היות ושמעתי על מקרים אשר חברות הביטוח אישרו ( וזה בד"כ מה שקורה) אך שמעתי גם על סירוב. 5. לא, לדעתי שיקול לא נכון, המשלים של הקופה ייתן לך לעיתים פתרונות טובים גם לניתוחים בארץ, ולעיתים גם פתרונות חלקיים לחו"ל, בנוסף בעלות זניחה תוכל לרכוש כיסוי סיעודי, ופתרון לרשימה לא קטנה של החזרים ( קרדיו ביפר, ייעוצים וכו), אני תמיד ממליץ למי שידו משגת לרכוש את שני הרבדים