אז מה הועילו כל הביטוחים המשלימים?

שלום, אני מבוטחת בקופ"ח מאוחדת ורכשתי את כל הביטוחים המשלימים, לרבות ביטוח "שיא" שאמור לפתור את כל בעיותיו הביטוחיות-בריאותיות של חבר הקופה לכאורה. לפני כחודשיים, בעקבות בדיקת כירורג, נשלחתי עם ממצאי הבדיקה (הפולשנית אם לדקדק) לבירור מקיף, כאשר הכירורג נקב בשמו של מומחה לעניין הספציפי ממנו אני סובלת, שעמד בראש המחלקה הרלוונטית בבי"ח וולפסון. התברר לי שאותו רופא (לא רוצה לנקוב בשמו בפרהסיה) קיבל מנוי ומנהל את אותה יחידה באיכילוב עכשיו, במכון גסטרו. אותו רופא ראה את מכתב הכירורג וציין על גבי סיכום הממצאים איזה 4 בדיקות עלי לעבור. בין היתר ציין שעלי לעבור פרוקטוגראפיה (דפקוגראפיה) וכבר במקום נקבעו לי תורים לכעבור חודשיים שלושה. את הבדיקה הספציפית הזו ניתן לעבור במספר מצומצם למדי של מרכזים רפואיים גדולים בארץ ולא בשום מקום אחר. בעבור הבדיקה הזו נדרשתי לשלם סך של 1,049 ש"ח ונאמר לי מפורשות במכון הגסטרו שאינם מקבלים התחייבות קופ"ח וכי עלי לשלם להם, אם כי אני יכולה לתבוע החזר מהביטוח המשלים אם יש לי כזה (וכאמור יש לי גם את המשלים של המשלים). רופא המינהל האזורי בקופ"ח אמר לי חד משמעית שאין קוד לבדיקה הספציפית הזו, ועל כן הקופה איננה מכירה בבדיקה וכמובן שלא בהוצאה. מדובר בבעיה רפואית תפקודית לא קלה שכרוכה בירידה תלולה באיכות החיים וכאן שאלתי: מה אני יכולה לעשות כדי לקבל החזר על הסכום הלא מבוטל שנקבתי לעיל? כמובן שיש ברשותי קבלה (בינתיים עברתי את הבדיקה ושילמתי מכיסי הדל)? אני בת 62 ואין לי פנסיה למעט קיצבת זיקנה של הבל"ל (עד לפני כשנה זו היתה קיצבת נכות עקב מחלה כרונית לא קלה אף היא)? אודה מכל הלב והכיס על תשובה מושכלת ועל עצה איך עלי לנהוג בעניין.

טיליה, אני לא מומחית בנושא, אבל למיטב ידיעתי אין שום ביטוח מושלם באף קופת חולים שאמור לפתור את כל הבעיות הביטוחיות-בריאותיות של חבר הקופה. דרך אגב, ספק אם יש ביטוח רפואי פרטי בחברת ביטוח שפותר את 100% הבעיות.. המושלמים של הקופות אינם בהגדרה ביטוחים, אלא כעין ביטוחים- אלו חבילות של שירותי בריאות נוספים (שב"ן), שניתנים על פי תקנון ובו רשומים כל פירטי השירותים., ואלה יכולים להשתנות בכל עת. אני לא מכירה את התקנון של מאוחדת שיא, אבל יש אותו באינטרנט באתר של המאוחדת ואת יכולה לעיין בו ולבדוק האם בדיקה כמו שעשית נכללת בו. אם יש ספק , כדאי ליצור קשר עם מוקד המידע של מאוחדת שיא ולברר אם ומה בדיוק מגיע לך במקרה שלך. כדאי, לדעתי, במקביל להתייעץ גם עם רופא המשפחה, מכיוון שייתכן ובמקרים חריגים ומוצדקים ההתיחסות תהיה שונה. חיפאית

טיליה שלום, גם אני איני מומחית לעניין, אבל ממש ברגע זה סיימתי שיחה עם ביטוח מושלם, ועם דיקלה, שאלו הביטוחים המשלימים שיש לי, אני מבוטחת בקופ"ח כללית, ומסתבר שאין הכל מושלם, תרתי משמע. אני עברתי ניתוח ועשיתי אותו אצל מנתח פרטי, בבית חולים פרטי ע"ח הביטוח המושלם, ואת ההשתתפות העצמית כיסתה חב' דיקלה (ביטוח משלים את המושלם), וקיבלתי התייעצות אצל מומחים בעלות של 100 ש"ח לביקור. אבל ...... היות וביקרתי כבר 3 פעמים בתקופת השנה הזאת, איני זכאית יותר לשום ביקור, אלא במימון מלא ומכיסי הפרטי. עכשיו התגלתה בעיה שנוצרה עקב הניתוח, והמנתח רוצה לראות אותי שוב אחרי בדיקות מסוימות, אבל המושלם לא מכיר בזאת !!!! וגם לא ביטוח דיקלה המבטחת רק שתי התייעצויות לפני ניתוח, ואינה מכירה אפילו בביקורת אחרי ניתוח, לטענתם "אלו הם הכיסויים ואלו הם תנאי הפוליסה". אז גם אני שואלת במה מועילים לנו כל הביטוחים המשלימים ????

תודה על תגובותיכן, בנות. מן הסתם אני מבינה שאין שלמות בשום תחום בחיים, אלא שכאשר "מוכרים" לנו ביטוחי-על כאלה, יודעים לומר שהכל או כמעט הכל מכוסה. אין מדובר בנושא קוסמטי וגם לא באנטי אייג'ינג (שדווקא כאן יש החזר חלקי בביטוח "שיא"), אלא בבירור רפואי ממדרגה ראשונה שבעקבותיו יוחלט אם יהיה צורך בניתוח או בטיפול כרוני אחר לאורך שנים. שוב תודה והרבה בריאות לכן.

בושה לקופת חולים מאוחדת