הגדרת מצב סיעודי הביטוח הלאומי מול הביטוח המשלים
דיון מתוך פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד
שלום רב אבי הוגדר לפני כשלוש שנים כחולה סיעודי התלוי באופן מוחלט בעזרת הזולת. כאשר הגשנו בשמו לפני כשנה תביעה לגימלת סיעוד מחברת "דיקלה" טענה שלחה החברה אחות מטעמה לבדיקת מצבו של אבי וזו החליטה באופן תמוה כי אבי אינו עונה על ההגדרות הביטוחיות לעניין הסיעוד. האם יש בסיס לקביעה זו? כיצד ניתן לערער על קביעה זו? האם שוב מדובר בשיטת "מצליח"? בנוסף לפני כעשרים שנה עבר אבי ניתוח לקיבוע הברך לאחר אאוסטריטיס שמקורו בחבלה מילדות בברך (לא אובחנו מפרקים נוספים חולים). לאחר הניתוח אבי לא סבל יותר מכאבים בברך או בפרקים אחרים.כאבי הצטרף לביטוח לפני כעשר שנים. לאחר שהגשנו תביעה טענה חברת הביטוח כי אבי לא דיווח להם בעת הצטרפותו כי הוא "חולה במחלת פרקים כרונית " ובכך העלים פרט חיוני ולכן הם מוכנים לשלם קיצבת סיעוד, במידה ומצבו יוגדר כסיעודי, רק בשיעור של 57% בלבד וגם זאת "לפנים משורת הדין" הניתוח היה כאמור לפני 20 שנה. האם הוא עדיין חולה "במחלת פרקים כרונית" האם יש ממש בעמדת הביטוח? מהי הדרך הנכונה להאבק בחברת "דיקלה"? המון המון תודה יורם
שלום מן הידועות הוא שחברות הביטוח לא "אוהבות" לשלם תביעות לצערי חברות הביטוח נוטות לדחות מבוטחים ובעיקר מבוטחים סיעודיים על מנת לסייע לך אני צריך לראות את כל החומר הרפואי ואת מכתב הדחיה של חברת הביטוח אשמח לסייע לך, צור איתי קשר לנייד 050-5243265 או למשרד 03-7517274 ואשמח לסייע בברכה ד"ר א פרישמן
מנהלי פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד
