נגישות
נגישות

ניתוח מחיצה ועוד...

דיון מתוך פורום  זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד

14/07/2014 | 23:38 | מאת: מלחמת ההתשה של חב' הביטוח

שלום רב, לפני פחות משנה פניתי לרופא לבדיקה לניתוח עקב קושי נשימה, הרופא שהומלץ ע"י מכרים היה במקרה ברשימת הרופאים בחב' ביטוח הבריאות בו אני מבוטחת ולפי המלצתו אני צריכה לעשות ניתוח שמחייב טיפול באופן משולב רפואי +אסתטי. על הניתוח דרש סך 30.000ש"ח. העברתי ניירת לחב' הביטוח וקבענו תאריך, אלה ששבועיים לפני הניתוח חטפתי רגלים קרות עקב אינפורמציה שקיבלתי על הרופא וביטלתי את הניתוח. הלכתי לרופא אחר שהמליץ ניתוח smr בתוספתspreader grafting kvrjc, vax,unho, וציין שיהיה צורך בלקיחת סחוס כנראה מ-2 האוזניים לצורך השתלה ציין גם שכתוצאה ייגרם שינוי אסתטי בצורת האף אך יש להתייחס לניתוח כולו כרפואי על אף השינוי האסתטי! על הניתוח דרש 70.000ש"ח. העברתי לביטוח את ההערכה של הרופא השני שדרך אגב גם הרופא בהסדר וגם הרופא שנותחתי נתנו את אותה המלצה, אך אז התברר לי שיש מחירון! לא ידעתי שקיים דבר כזה, אני מבוטחת פרטי משלמת ממיטב כספי כדי שלא אתפשר על רופא הייתי בשוק, אבל אין כרגע אופציה אחרת אשרו לי שכר מנתח 3,100ש"ח והחזר על קונכיות ומחיצת אף לא ניכתב כמה ההחזר, בגין תותב מושתל אישרו לי עד 18,491.56ש"ח ועל ההמלצה של "להתייחס לאסתטי כרפואי והכרחי כמובן" לא הסכימו לשלם מבחינתם שאשאר עם אף מעוות, לא, לא יפה פשוט מעוות . עברתי את הניתוח לפני שנה בדיוק, שלמתי 70,000ש"ח, העברתי לביטוח חשבונית דו"ח ניתוח ומכתב שחרור מסודר קיבלתי ב-13.01.14 החזר של 5600ש"ח על הכל כולל הכל!!! הניתוח ארך כ- 3 שעות,וגם את הזמן של ח. הניתוח הביטוח לא היה מוכן לשלם במלואו ואני נדרשתי לשלם השתתפות עצמית בסך 1500ש"ח על חלק מהזמן ישירות לאסותא. פניתי לסוכן והוא אמר שיטפל אך מסתבר שידיו כבולות, פניתי אל מיישבת התביעות ושאלתי למה לא קבלתי עבור תותב כפי שהתחייבתם אני כבר לא מדברת על הצד האסתטי שלא היו מוכנים לשמוע, היא ביקשה חשבונית על תותב הסברתי לה שהשתמשו בסחוס ועצם מתוך גופי וזה עונה להגדרה בפוליסה שלי וזה נילקח בחשבון בעלות הכוללת ששילמתי לרופא בדיוק כמו שניכתב בדיאגנוזה ובדו"ח הניתוח הסופי היא השיבה שאין זה תותב לפי הגדרת הכיסוי הביטוחי ולכן לא אקבל עלות הכיסוי שהובטח לי אלא אם אציג חשבונית רכישת תותב. הגדרה לפי הפוליסה שלי היא:ואני מצטטת "תותב" לעניין סעיף זה משמעו: אביזר, איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי המורכבים בגוף המבוטח במהלך ותוך כדי ביצוע ניתוח", לא עזר לי, ביקשתי ממנה פירוט להחזר שקיבלתי ומכתב שבו יוסבר מדוע הוחלט לדחות את ההחזר על התותב, אך היא סירבה ואמרה "תגישי את בקשתך בכתב". למה? האם כל הכתוב לעיל תקין? פניתי שוב לסוכן והוא הציע שאתבע אותם בתביעות קטנות. אני אמא ל- 3 ילדים עובדת וטרודה בחיי היום יום, באמת שאין לי כוחות לכל זה אני גם חייבת לציין שיש לי את הביטוח כבר 11 שנים מעולם לא חזרה לי פרמיה ומעולם לא תבעתי אותה זו הפעם הראשונה. מה דעתכם והמלצתכם. אודה לכם מקרב לב לפני שאני מרימה ידיים

16/07/2014 | 09:36 | מאת: מלחמת ההתשה של חב' הביטוח

ד"ר אודי פרישמן שלום רב, אשמח לתשובתך, דעתך או הכוונה שכן אני מוצאת את עצמי לבד מול מערכת שאמורה להיות איתי ברגע האמת, ולפי הכתוב לעיל מקשה עלי בעוד שהוראת הקבע ממשיכה לרדת מידי חודש בחודשו. תודה מראש

מנהלי פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד