קושי ביציאות

שלום, אני בת 56 סובלת מאד מקושי ביציאות - לא עצירות אלא תחושה של אי התרוקנות. צריכה לבצע "תרגילים" שונים ומשונים ע"מ להתרוקן. לאחרונה גם תחושה שאני קמה רטובה בתחתונים (מס' קטן של מקרים) - אולי הזעה ?אולי דליפת שתן? אני לא בטוחה. גסטרואנטרולוגית היפנתה אותי לבדיקות כלהלן: . מנומטריה של הרקטום . דפקוגרפיה מהן הבדיקות הללו למה הן נועדו? תודה מראש על התייחסות.

אלה בדיקות שמטרתן לראות את פעילות הסוגרים והחלק האחרון של המעי. מנומטריה בודקת את החוזק של הסוגר ומפלי הלחצים בזמן יציאות. זה עוזר לראות אם יש לחץ יתר שמונע מיציאות או להפך - תת לחץ שגורם לדליפה לפעמים. דפקוגרם הינה בדיקה שאני לא בדיוק יודעת איך עושים, אבל היא מראה מה קורה בזמן יציאה או התאמצות ליציאה.

מצאתי אתר שמסביר בערך מה נעשה בזמן דפקוגרפיה. http://www.med.umich.edu/1libr/aha/umdefecography.htm

בדפקוגרפיה מראים את מערכת הלחצים ואת תנועת הצואה לאורך המעי הסופי ואת תהליך היציאה היתה לי לפני שנים מטופלת שהיתה מועמדת לבדיקה כמה שזכור לי מאז הבדיקה אינה בסל היתה מבוצעת בבית חולים מאיר בכפר סבא ואם יראו את המונמטריה והדפקוגרפיה,,,יגידו שהבעייה היא רפיון של אזור פי הטבעת וכשל של המערכת שדוחפת את הצואה החוצה ו/או טונוס מוגבר מידי של פי הטבעת,,ו,,??,,בחלק גדול מהמקרים הבעיות פיזיולוגיות ולכן ללא פתרון אני זוכר שדיברתי בטלפון עם הרופא שמבצע את הבדיקה וזה מה שדיווח לי

עצירות פונקציונלית ד"ר יוסף ליסי נקודות מפתח: בארה"ב נרשמו מעל 2.5 מיליון ביקורים לשנה בשל עצירות, רובם אצל רופא המשפחה. יותר ביקורים נרשמו אצל נשים. אולם ההבדלים בין המינים מתאזנים ככל שהגיל עולה. ב- 1994 האמריקאים הוציאו יותר מ- 800 מיליון דולר על תרופות להקלת עצירות. הגדרות: חולים הסובלים מעצירות כרונית שאינה משנית למחלה או סיבה מוגדרת סובלים מעצירות פונקציונלית. ועדה בין לאומית בנושא העצירות המליצה על ההגדרות הבאות, שידועות כ: Rome 2 criteria for functional constipation. לצורך ההגדרה - על שניים לפחות מהמצבים הבאים להתקיים לפחות שלושה חודשים (שאינם בהכרח רציפים) במשך שנה. 1) התאמצות במשך 25% מסך פעולות המעיים 2) תחושת חוסר התרוקנות – התרוקנות חלקית בעקבות 25% מסך פעולות המעיים 3) תוכן מעי קשה או בצורת גושים לפחות ב-25% מסך פעולות המעיים 4) תכיפות פעולת מעיים פחות מאשר 3 לשבוע 5) תחושה של "התרוקנות חסומה" בלפחות 25% מפעולות המעיים 6) צורך במניפולציות ידניות על מנת להתרוקן בלפחות 25% מניסיונות ההתרוקנות ניתן להבדיל בין שלוש תת קבוצות של עצירות פונקציונלית וזאת בהתאם לאופי המעבר במעי כפי שניתן לבדוק על ידי בליעת סמנים רדיואופקיים או בדיקות רדיואיזוטופיות , ואלו הם: Normal colononic transit, mainly composed of irritable bowel syndrome Patients (IBS) Slow transit constipation OR colonic inertia Dyssynergic defecation הקבוצה הראשונה מורכבת ברובה מחולי IBS ,או מעי רגיש, עם עצירות דומיננטית. מדובר בבעיה נפוצה הפוגעת ב : 20-10 אחוז מהאוכלוסייה. תסמונת מעי רגיש היא הפרעה פונקציונלית שמשלבת כאבי בטן שינוי בהרגלי יציאה הפרעות התרוקנות ותחושת מלאות ונפיחות. ניתן להבדיל בשלוש תת קבוצות של חולי תסמונת המעי הרגיש לפי האופי הדומיננטי של פעולת המעיים: עצירות דומיננטית, שלשול דומיננטי ועצירות המתחלפת בשלשול. הבעיה שכיחה יותר אצל נשים. מדובר בבעיה הנובעת משילוב של מספר גורמים: הפרעה בתנועתיות המעי, ירידה בסף הרגישות של המעי , גורמים פסיכולוגיים וכנראה גם גורמים גנטיים. האבחנה נעשית לפי סיפור קליני מתאים ובהעדר הפרעה מעבדתית ( שלילת תהליך דלקתי זיהומי או מטבולי). הקבוצה השניה היא -.Slow transit constipation או עצירות המתאפיינת במעבר איטי במעי הגס כתוצאה מהפרעה מוטורית במעי הגס. אפידמיולוגיה כשליש מהחולים עם עצירות כרונית שמופנים למרכזים רפואיים המתמחים בבעיות דרכי העיכול סובלים מ- Slow transit constipation. נתונים מהמרפאות הקהילתיות אינם בנמצא. לחולים נמצאה הפרעה בגלים הפריסטלטיים המתקדמים מה שמצביע על פגיעה בפלקסוס המיאנטרי, ואכן בשנים האחרונות נמצאו שינויים במבנה הפלקסוס המיאנטרי ופגיעה בתאים ע"ש Cajal ברקמת מעי גס של חולים עם עצירות מסוג Slow transit. המחלה פוגעת בעיקר בנשים צעירות מתחת לגיל 25 , מופיעה לפעמים לאחר ניתוחים ברצפת האגן. התסמינים מתבטאים בפעולת מעיים אחת לכמה ימים ( טווח של שבוע או יותר בין פעולת מעיים אחת לשניה אינו נדיר), בטן מתנפחת, תופעות סיסטמיות כמו תשישות. מגקולון הוא מצב סופני של תסמונת זו. לרבים מהחולים הפרעת התנועתיות מערבת חלקים נוספים של מערכת העיכול כמו ושט קיבה ומעי דק. הפרעות של מערכת העצבים האוטונומית כמו הפרעה במנגנון ההזעה ו- orthostatic hypotension השכיחות בצורה זו של עצירות מלמדות על הפרעה אוטונומית נרחבת יותר.שתי בדיקות נמצאות בשימוש לצורך אבחנה והערכה. הראשונה היא בליעת סמנים רדיואופקיים בתוך כמוסות וצילום בטן ריק לאחר 4 ו-7 ימים. כמות הסמנים שנותרה במעי הגס ואופן הפיזור במעי משקפים את אופי וחומרת הפרעת התנועתיות. באופן דומה בדיקה רדיואיזוטופית באמצעות כמוסות עטופות פולימר המתמוססות ב - ph של המעי הגס, ומכילות חומר רדיואקטיבי נותנת הערכה לגבי אופי וחומרת הפרעת התנועתיות. הקבוצה השלישית היא ה - dyssynergic defecation השם מלמד על בעיית קואורדינציה או אי יכולת לתאם את מאמץ שרירי הבטן החלחולת התעלה האנלית וריצפת האגן על מנת להתרוקן. בעיקר קיים קושי לכווץ את שרירי הבטן והחלחולת ולהרפות את הספינקטר האנלי בזמן ניסיון התרוקנות. כך שהתעלה האנלית נותרת חסומה מבחינה תפקודית. כשליש מהמטופלים הפונים למרכזים המתמחים בבעיות עצירות סובלים מסוג זה של עצירות. טראומה נפשית תקיפה מינית או כאבים באזור התעלה האנלית כתוצאה מניתוח פיסורה או טראומה הם גורמים אטיולוגיים מוכרים אולם ברוב המקרים הסיבה לבעיה אינה ידועה. המאפיינים הקליניים העיקריים הם קשיי התרוקנות ושימוש במניפולציות ידניות כדי להתרוקן. האבחנה נעשית במעבדת הגסטרו על ידי שימוש במנומטריה ובאלקטרומיוגרפיה. באופן נורמלי בזמן התרוקנות הלחץ והפעילות החשמלית של הספינקטר האנלי קטנים אולם ב- dyssynergic defecation הם גדלים דבר שנירשם על ידי המכשירים. אמצעי שלישי הוא צילום וידאו של פעולת ההתרוקנות מחומר ניגוד בדיקה שנקראת דפקוגרפיה, ב – dyssynergic defecation ההתרוקנות היא איטית ומעטה. מטופלים רבים הסובלים מעצירות פונקציונלית משלבים יותר מסיבה אחת מאלו שהוזכרו. כלומר אצל מטופל מסויים יתכן מצב שהעצירות ממנה סובל היא משנית למעי רגיש עם עצירות דומיננטית ול dyssynergic defecation - . הפרעות פסיכולוגיות אינן נדירות בחולים עם עצירות פונקציונלית, לא תמיד ברור מה הגורם ומה התוצאה. למטופלים מסויימים ישנה אישיות אובססיבית קומפולסיבית והם משוכנעים שיש הכרח לרוקן את המעי פעם או מספר פעמים ביום. בנוסף הפרעות התרוקנות שכיחות במטופלים עם בעיות אכילה כמו אנורקסיה ובולמיה, ולבסוף עצירות היא סימפטום סומטי שלעיתים קרובות מדווח על ידי חולים הסובלים מדיכאון. טיפול : ברוב המקרים אין צורך בבירור מעמיק ואפשר לגשת לטיפול לאחר שמוודאים שאין סימני " דגל אדום" כמו אנמיה או ירידה במשקל. אמצעים פשוטים כמו הגדלת תכולת הסיבים התזונתיים, במקרים אחרים די בהסבר שהתרוקנות המעי כל יומיים אינה תופעה חריגה או מדאיגה הוא מספיק. אחרים צריכים שינוי באורחות חיים, פחות לחץ , הענות ל"קריאת הגוף" לתחושת הצורך להתרוקנות. במקרים שבהם ניתן למצוא קשר לסטרס יש להיעזר באמצעים להפגתו. למטופלים שאינם מסוגלים ליטול כמות מספקת של סיבים בדיאטה אפשר להוסיף פסיליום המופק מצמח אסיאתי . תכונתו הבולטת היא יכולתו להתקשר למולקולות מים ולהגדיל את נפח הצואה. בנוסף הפסיליום תוסס במעי הגס ומגדיל את מסת החיידקים במעי. אולם הוא גורם לתחושת נפיחות בבטן ואינו יעיל במטופלים עם slow transit constipation . בשלב השני מוסיפים דיסכרידים כמו לקטולוז שאינם נספגים במעי הדק אבל מותססים במעי הגס ע"י חיידקים ונוצרים מהם חומצות שומן הידרוגן ופחמן דו חמצני. חלק מהסוכר עובר ללא שינוי לאורך המעי הגס ופועל כמשלשל אוסמוטי. טיפול זה מלווה בתחושת נפיחות וגזים אצל חלק נכבד מהמטופלים. השלב הבא הוא שימוש במשלשלים סטימולנטיים כמו ביסקודיל או קבוצת האנטרנואידים שמכילה סנה , קסקרה אלואה ופרנגולה. תרופות מסוג זה הן יעילות לחולים עם עצירות קשה עד בינונית מסוג slow transit . התרופות מגבירות את התנועה "הסגמנטלית" במעי שדוחפת את תוכן המעי קדימה וזאת על חשבון התנועה "קדימה ואחורה " שתפקידה ערבול וסיוע בספיגת נוזלים מתוכן המעי. שימוש מושכל בתרופות אלו כלומר לא יותר מ-3 לשבוע אינו מלווה בתופעות לוואי משמעותיות כמו cathartic colon שהוא מעי אטוני שאינו מתפקד ונצפה בעבר לאחר שימוש מסיבי בתרופות סטימולנטיות. תרופות שמעוררות לאחרונה עניין , הן תרופות פרוקינטיות ממשפחת ה-serotonin agonists . ה -. . Tegaserodהוא "נציג " שאושר לאחרונה לשימוש קליני, תרופה זו מפעילה באמצעות גירוי קולטני סרוטונין type 4- שבמעי את הרפלקס הפריסטלטי, והוכחה כיעילה בטיפול בנשים עם מעי רגיש ועצירות דומיננטית. שיטת הביופידבק יעילה במטופלים עם dyssynergic defecation -. הרעיון הבסיסי שמאחורי השיטה הוא למידה תוך קבלת היזון חוזר להרפות את שרירי פי הטבעת ובמקביל ליצור לחץ דחיקה כלפי מטה באמצעות שרירי הבטן והחלחולת. במקרים קשים במיוחד של slow transit העמיד לכל השיטות המקובלות משתמשים באמצעי רדיקלי של כריתת מעי גס עם חיבור האילאום לחלחולת.