גב תחתון: כואב, אבל פחות

כאבי גב תחתון מאוד שכיחים: כ-80% מהאוכלוסייה סובלים, או יסבלו מכאבי גב תחתון במהלך החיים. סוג הכאב ומקור הכאב שונים בין מקרה למקרה, אך בדרך כלל - פרט למקרי קיצון שבהם נדרש ניתוח - הטיפול האפקטיבי ביותר מתמקד בכאב עצמו ולא בהכרח בשורש הבעיה.

פגיע יותר לשינויים בתנוחות או לטראומות מסוגים שונים. צילום: שאטרסטוק

הסיבות לכאבי גב תחתון

מבחינה אנטומית, הגב התחתון הוא כל אזור עמוד השדרה, בין קשת הצלעות למקשת עצם העצה (סקרום) ועצם הזנב. באזור הזה של עמוד השדרה, ממוקמות חמש חוליות מותניות, עצם העצה ועצם הזנב (שהן כאמור מקשה אחת); סביב החוליות יש מספר רב של רצועות ושרירים, שתפקידם לתמוך בייצוב של עמוד השדרה. זו גם הסיבה לכך שכאבי גב תחתון עשויים לנבוע ממקורות כאב פוטנציאליים רבים: לרוב, מקור הכאב הוא בחוליות עמוד השדרה או בדיסקים בין חולייתיים, אבל כשיש בעיה כלשהי במרכז היציבה, השרירים שסביב לחוליות מתכווצים בתגובה כדי לשמור על היציבות ואיזון המקשה. לכן, גם אם מקור הבעיה הוא בחוליות, הכאב עשוי לנבוע ממקורות אחרים (שרירים, רצועות וכו'). הסיבה לשכיחות הגבוהה של כאבי גב תחתון טמונה בעובדה שהחלק של עמוד השדרה באזור הגב התחתון  תנועתי מאוד, בעל טווח תנועה קשתי-קדמי גדול. ככזה, הגב התחתון (ביחד עם מפרקי הירכיים) נושא למעשה את כל משקל הגוף. כתוצאה מהעומס הרב הקבוע שמופעל עליו במהלך החיים, הוא נוטה להתנוון מהר יותר מהאזורים האחרים של עמוד השדרה. בנוסף לכך, התנועתיות הרבה של חלק זה הופכת אותו לפגיע יותר לשינויים בתנוחות או לטראומות מסוגים שונים.

סוגי כאבי גב תחתון

נהוג לחלק את המקורות של כאבי הגב התחתון לשני סוגים עיקריים (אם כי במקרים רבים המקור לכאב הוא מעורב):

• כאב מכני (אקסיאלי) של עמוד השדרה - חוליות, שרירים ודיסקים;
• כאב עצבי של עמוד השדרה (כאב מוקרן) - כאב עצבי נגרם כתוצאה מתהליכים שונים שלוחצים על שורשי מערכת העצבים, הממוקמים בתוך תעלת עמוד השדרה, ומייצרים עצבים היקפיים לגפיים התחתונות.

סיבות אפשרויות לכאב מכני

• מחלות מטבוליות שפוגעות בחוליות עצמן. המחלה השכיחה ביותר היא בריחת סידן (אוסטאופורוזיס) - סידן הוא ה"דבק" של החוליות. כשהסידן מדולל, מתחילים להיווצר שינויים הגורמים לפיצולים קטנים ("צמתים") של גופי החוליות. הדבר עשוי להתבטא בשברים גסים, או בשברים פנימיים (במבנים קטנים) בתוך החוליה, שגם הם עשויים להוות גורם לכאבים.
• בעיות ניווניות שגורמות לשחיקת הסחוס של המפרקים - לכל חוליה יש ארבעה מפרקים (שניים מעליה ושניים מתחתיה). עם השנים, בדומה למפרקי הירכיים והברכיים, גם מפרקים אלה עוברים תהליך ניווני ונשחקים, מה שעלול לגרום כאב.
• שחיקה של הדיסקים - בין כל שתי חוליות, ממוקם דיסק שמהווה "בולם זעזועים" של מבנה עמוד השדרה. מכיוון שעמוד השדרה המותני מצוי תחת עומסים כבדים לאורך החיים, הדיסקים נוטים להישחק יותר, מה שעשוי להוות גורם נפוץ לכאב גב תחתון.
• טראומות או חבלות של עמוד השדרה - מהוות גורם נוסף העלול להוביל לכאבים בגב התחתון.
• קרע של רצועות סביב עמוד השדרה - כל הרצועות נושאות קולטני כאב ופגיעה ברצועות (למשל אחרי תאונות או נפילות בלי שברים) עשויה להוות מקור נוסף לכאב.
• התכווצות של השרירים - כאמור, כתגובה לבעיה כלשהי בעמוד השדרה המותני, השרירים התומכים מתכווצים כדי לשמור על היציבות. עצם הכיווץ של השרירים מהווה מקור נוסף לכאב.

סיבות אפשרויות לכאב עצבי

• בלט דיסק, בקע דיסק, או פריצת דיסק - זהו הגורם השכיח ביותר לכאבי גב תחתון, שמקורו בדיסקים בין חולייתיים, הלוחצים על שורשי מערכת העצבים וגורמים לדלקת של השורשים. הדלקת גורמת לכאבים עצביים שלרוב מוקרנים לאורך הגפיים התחתונות (רגליים).
• "פיצוץ" טבעת הסחוס של הדיסק - חלק מהבעיות הניווניות שהוזכרו לעיל עלולות לגרום לפיצוץ טבעת הסחוס של הדיסק, וכתוצאה מכך ל"זליגה" של התוכן הרך מהדיסק אל תוך התעלה, ש"תופס בה מקום" ולוחץ על העצבים. הכאב במקרה זה אינו נובע מהלחץ על העצבים (העשוי כשלעצמו לגרום לתחושת זרמים, נימול), אלא כתוצאה מתהליך דלקתי, שנגרם בתוך התעלה, כשנכנס אליה גוף זר. במקרה זה, תתבטא הדלקת מנפיחות ואודם ועד כאב מוקרן לרגל.
• היצרות תעלת עמוד השדרה - היצרות של תעלת עמוד השדרה היא תהליך נוסף, העלול לגרום כאב גב תחתון וכאב עצבי. התהליך נפוץ בעיקר בקרב מבוגרים. באופן טבעי, כאשר מתרחש תהליך ניווני במבנה של איבר מסוים, מושקעת בו כמות גדולה של סידן, במטרה למנוע את פירוק האיבר. כמות הסידן הגדולה מושקעת בחוליות ומפרקי חוליות לעיתים גורמת להתרחבות אל תוך התעלה עצמה. כתוצאה מכך, יש היצרות של קוטר התעלה הגורמת ללחץ על העצבים.

היפרטרופיה (התעבות) של הרצועות בתוך תעלת עמוד השדרה ("רצועה צהובה") - תגובה נוספת של הגוף לתהליך הניווני, היא התעבות של הרצועה בתעלה, שמטרתה להגן על עמוד השדרה ולמנוע את קריסתו. התעבות הרצועה מצרה אף היא את קוטר התעלה ומוסיפה לחץ נוסף על העצבים. במקרה הזה, המקור לכאב הוא בתהליך הדלקתי שנוצר כתוצאה מההפרעה בזרימת הדם אל שורשי העצבים.

דגלים אדומים

סיבות נדירות, העלולות לגרום לכאבי גב תחתון או\ו כאב עצבי הן זיהומים, גידולים או שברים   של חוליות. שלושת הסיבות האלה אמנם נדירות, אך הן מכונות "דגלים אדומים". על הרופא מוטלת האחריות לשלול/לאבחן אותם ובמקרים בהם יש צורך, להפנות את הנבדק לאשפוז ולהתערבות מידית.

תהליך האבחון של כאבי גב תחתון

התהליך האבחוני מבוסס על אנמנזה (הסיפור הרפואי) ובדיקה פיזיקלית, במהלכה בודקים את עמוד השדרה, הצירים שלה, העמידה, צורת הליכה, יכולות הכיפוף קדימה ואחורה, יכולת הרוטציות (סיבוב עמוד השדרה לצדדים) ובדיקת מערכת עצבים. בהתאם לחשד שעולה בבדיקה הפיזיקלית, מפנים את המטופל לבדיקות הדמיה (CT או MRI של עמוד השדרה המותני) ולבסוף משקללים את כל הממצאים עד לקבלת האבחון הסופי.

דרכי הטיפול

אופן הטיפול נקבע בהתאם לממצאי האבחון ובהתאם לסוג הכאב: כאב אקוטי (כאב שנמשך עד שישה שבועות); או כאב כרוני (כאב שנמשך מעבר לשלושה חודשים).

טיפולים שמרניים

• בשלב הראשון, ניתנים בד"כ טיפול תרופתי מסוג נוגדי דלקת, אנלגטיקה ומנוחה קלה, במטרה לטפל בדלקת.
• אם הכאב ממשיך , מפנים את המטופל לפיזיותרפיה, לצורך טיפול בדלקת, חיזוק השרירים והרצועות המייצבות.
• אם הכאב אינו חולף כעבור חודש עד שישה שבועות, מומלץ לפנות לרופא מומחה לשיכוך כאב או לאורתופד, כדי להמשיך את תהליך הבירור והאבחנה.

טיפולים זעיר-פולשניים

במקרים שבהם הטיפולים השמרניים אינם מסייעים להעלמת הכאב או להפחתת הכאב, נעזרים בטיפולים זעיר-פולשניים המיושמים תחת הדמיה (לרוב תחת שיקוף רנטגן ומכשיר אולטרסאונד), במהלכם מגיעים עם מחט זעירה לאזור הדלקת ומזריקים אליה ישירות סטרואידים וחומרי הרדמה מקומיים. מכיוון שהכאב הוא תוצאה של תהליכים איטיים שהתרחשו לאורך השנים ולא ידוע הטריגר שגרם לכאב (לעיתים תנועה לא נכונה ופעמים רבות ללא סיבה ידועה) - מטרת הטיפולים הזעיר-פולשניים היא לתת מענה מיידי לכאב ולסבל של המטופל ע"י טיפול בתהליך הדלקתי שגורם לכאב עצמו. למעלה מ-70% מהמטופלים מבריאים מהכאב, לאחר סדרה של שלוש הזרקות בהפרשים של חודש. אצל רובם אין הישנות של הכאב.

חשוב לציין: הטיפול במקור הבעיה (הבעיה האנטומית) מתאפשר רק באמצעות ניתוח. מכיוון שכאמור כאבי גב תחתון הם בעייה שכיחה מאוד, הרי שהפתרון לנתח את כל המטופלים אינו מעשי מסיבות רבות. אפשרות הניתוח שמורה בעיקר לחולים הסובלים מכאב בלתי נשלט, שהרפואה לשיכוך כאב אינה מצליחה לרפא, או לחולים שסובלים מהפרעה נוירולוגית עצבית (כגון: אי שליטה על הרגליים או על הצרכים).

למי מיועד הטיפול?

הטיפול הזעיר-פולשני מתאים לרוב החולים בכל הגילים, לרבות חולים מבוגרים מאוד. כשהטיפול מתבצע ע"י רופא מומחה, הסיכון של ההזרקות שואף לאפס. בשום מקרה, אין סכנה לנזק נוירולוגי או פגיעה עצבית.

משך כל טיפול הוא כרבע שעה. לאחר הטיפול, יכול המטופל להמשיך כרגיל בשגרת יומו. המגבלה היחידה שחלה עליו היא להימנע מפעילות גופנית משך כשבוע, כדי לאפשר לגוף לנוח ולהאיץ את תהליך ההחלמה של הדלקת. לעיתים, ביומיים שלאחר הטיפול עשויה להיות רגישות באזור הזריקה או אף החמרה קלה בכאבים. כעבור יומיים כבר מורגשת הקלה משמעותית בכאב.

טיפול זעיר-פולשני בגלי רדיו (RADIOFREQUENCY)

טיפול זעיר-פולשני נוסף שמיועד לחולים עם כאב כרוני מתמשך הוא טיפול בגלי רדיו. בדומה לטיפול הקודם, גם הטיפול הזה מתבצע תחת שיקוף. במהלך הטיפול, מחדירים אל אזור העצב מחט ייעודית, שמצידה האחר מחוברת למכשיר חשמלי שמשדר גלי רדיו. המחט מקבלת את הפולסים החשמליים מהמכשיר ומעבירה אותם אל העצב כדי לשחרר את הכאב, ברוב המקרים בסוף הטיפול מוזרק סטרואידים לטיפול בדלקת.

חשוב לדעת: בגישה זו, ניתן לטפל באמצעות גלי רדיו המבוססים על חום, או באמצעות גלי רדיו המבוססים על פעימות של שדה חשמלי.

• בגלי רדיו שמבוססים על חום משתמשים במקרים שבהם הכאב נובע מעצב תחושתי בלבד, שאותו ניתן לצרוב, ובכך לנתק את מעגל הכאב.
• בגלי הרדיו שמבוססים על פעימות של שדה חשמלי, משתמשים במקרים שבהם מקור הכאב הוא עצב תפקודי (תחושתי ו\או מוטורי), שאותו לא ניתן "להשבית". במקרה כזה, מפעילים בפעימות של השדה החשמלי בסביבו ובכך משיגים הקלה של הכאב.

 חשוב לבצע את האבחון ואת הטיפול אצל מומחה בשיכוך כאב בעל ניסיון בתחום. צילום: שאטרסטוק

למי מיועד הטיפול?

מכיוון שהטיפול הזה מערב באופן כלשהו את העצב, משתמשים בגלי רדיו בד"כ לטיפול בחולים כרוניים מאוד, שסובלים מהכאב משך יותר משנה ולא הגיבו לטיפולים השמרניים או להזרקות ה"רגילות". הטיפול בגלי רדיו הוא טיפול חד פעמי, שנמשך כ-40 דקות. עם התוויה נכונה, אחוזי ההצלחה של הטיפול גבוהים יחסית. רוב המטופלים חשים הקלה משמעותית בכאב כעשרה ימים עד כחודש לאחר הטיפול.

לסיכום: כאבי גב תחתון עלולים לנבוע ממקורות שונים ומסיבות שונות, שהמשותף לכולם הוא התהליך הדלקתי שגורם לכאב עצמו. לכן, הגישה הרפואית היא לטפל בדלקת ולהימנע מפתרון ניתוחי. עם זאת, כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה ולהימנע מסיכונים, חשוב לבצע את האבחון ואת הטיפול אצל מומחה בשיכוך כאב בעל ניסיון בתחום.

ד"ר מאיר בן נון הוא מומחה לרפואת שיכוך כאב, מנהל יחידת כאב בבית החולים "מאיר" בכפר סבא.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors.