אי ספיקה טריקוספידלית: כל המידע

המסתם הטריקוספידלי ממוקם בין העליה הימנית לחדר הימני. המסתם נפתח על מנת לאפשר לדם לזרום מהעליה לחדר בשלב המילוי (שלב הדיאסטולה) ונסגר בשלב שהחדר מתכווץ (שלב הסיסטולה), על מנת לאפשר לדם לזרום קדימה לעורק הריאה - ולא לדלוף חזרה לעליה. למסתם הטריקוספידלי שלושה עלים והוא המסתם הרחב ביותר מבין מסתמי הלב.

האם יש לדאוג בעקבות תוצאות בדיקת אקו לב שגרתית, בה נכתב: "אי ספיקה טריקוספידלית קלה"?

השימוש במינוח "אי ספיקה" לגבי תפקוד מסתמים משקף דליפה מהמסתם; כלומר: מצב שבו המסתם אינו נסגר כראוי ומאפשר לדם לדלוף אחורנית, מחלל אחד של הלב לחלל אחר (במקרה של המסתם הטריקוספידלי - מחדר ימין לעליה הימנית). אין מדובר בדליפה מחוץ ללב, הדם נשאר בתוך הלב.

עקרונית, דליפה קלה ממסתם זה אינה אמורה להיות מקור לדאגה אם אין הפרעה במבנה המסתם או בתפקוד חדרי הלב (ובהקשר למסתם הטריקוספידלי, חדר ימין בפרט). למעשה, דליפה מינימלית או אפילו בדרגה קלה (בנוכחות מבנה לב תקין) איננה ממצא בלתי שכיח באוכלוסייה נורמלית. לכן, קיומה איננו משפיע על תוחלת החיים ו/או על הרגשת הנבדק.

מהי אי ספיקה טריקוספידלית קשה? מדוע אי ספיקה בדרגה קשה נחשבת לבעיה בריאותית?

כאשר חדר ימין מתכווץ, הוא דוחף קדימה דם לעורק הריאה על מנת להגיע לריאות, שם הדם קולט חמצן ופולט את דו תחמוצת הפחמן. בהמשך, הדם העשיר בחמצן ממשיך לצידו השמאלי של הלב ומשם לאבי העורקים, בדרך לאיברי הגוף.

אי ספיקה טריקוספידלית קשה מתאפיינת בדלף של נפח דם גדול מהחדר לעליה, בעת שהחדר הימני מתכווץ. המשמעות המעשית הינה שחלק משמעותי מנפח הדם שהיה אמור להגיע לריאות, חוזר אחורנית לעליה - ורק חלק יחסי של הדם, קטן יותר מהרגיל, יגיע לריאות ומשם ללב השמאלי ולשאר הגוף.

הביטוי הקליני של אי ספיקה טריקוספידלית נע ממצב ללא תסמינים (בהתחלת הדרך) ועד לביטוי מלא של המחלה: ירידה בתפוקת הלב, שמסתמנת בעייפות יתרה וקוצר נשימה במאמצים. במקביל, נפח הדם שחוזר לעליה בכל פעימה (ה"דלף" מהמסתם) מגביר את הגודש בוורידים המרכזיים שמתנקזים לעליה הימנית - והגברת הלחץ בהם מובילה בסופו של דבר להתפתחות בצקות ברגליים (נפיחות בקרסוליים ובשוקיים) והגדלה של הכבד. בשלבים המתקדמים מאד של המחלה, צפויה התפתחות מיימת (נוזלים בחלל הבטן). הביטוי הקליני של אי ספיקה טריקוספידלית קשה הינו מה שנקרא "אי ספיקת לב ימין" (עם זאת, מדובר רק באחת הסיבות המוכרות של אי ספיקת לב ימין).

אי ספיקה טריקוספידלית קשה היא מחלה מורכבת, משום שמעבר לתסמינים שתוארו לעיל, לעצם קיומה יש משמעות על תוחלת החיים. אי ספיקה טריקוספידלית קשה מקצרת את החיים. אחת ההשלכות הקשות של המחלה המסתמית היא על חדר ימין: הדליפה הקשה מובילה בסופו של דבר לירידה בתפקוד חדר ימין; ועובדה זו, מהווה כשלעצמה גורם רב משקל בקיצור חיי החולה.

אחד האיברים החיוניים, שנפגע לעיתים קרובות במחלה, הינו הכליה. הכליה נפגעת הן מהשפעת המחלה; הירידה בתפוקת הלב והגודש בוורידים הגדולים והן מהשפעת התרופות המשתנות, שמורידות את נפח הדם ואיתו את הזילוח (אספקת הדם) לכליה. לפגיעה בתפקוד הכליות יש משמעות על הטיפול התרופתי, על הסיכון בטיפול הניתוחי ועל תוחלת החיים בכלל.

כיצד מאבחנים אי ספיקה טריקוספידלית קשה?

ראשית, מקשיבים למטופל: תסמינים של עייפות וקוצר נשימה במאמצים והופעה של בצקות ברגליים (לעיתים עם עליה מהירה במשקל) צריכים להדליק נורת אזהרה.

תסמינים אלה אמנם יכולים ללוות מחלות אחרות (מחלות לב, ריאות, כליות ועוד), אולם בראש ובראשונה יש לשלול סיבה לבבית לתסמינים. הצעד הבא הוא הבדיקה הגופנית, שעשויה לחשוף ממצאים טיפוסיים לבעיה המסתמית.

מכאן, על פי רוב, הצעד הבא הוא בדיקת אקו לב, שמגלה את האבחנה ומאפשרת בדרך כלל גם לזהות את המנגנון, שבעטיו המסתם דולף (ייתכן מגוון רחב של סיבות, שלעיתים משולבות זו בזו). בדיקת האקו עוזרת לא רק לאבחנה, אלא גם לניטור התגובה לטיפול התרופתי ולזיהוי התדרדרות בתפקוד חדר ימין במהלך המעקב.

מיהם החולים שסובלים בדרך כלל מאי ספיקה טריקוספידלית קשה?

על פי רוב, מדובר בחולים מבוגרים. בעבר, הסיבה השכיחה היתה מחלה מסתמית ראומטית (פגיעה במסתמי הלב בעקבות זיהום בלוע מחיידק סטרפטוקוקוס A שלא טופל במועד). התמונה הטיפוסית היתה התפתחות מאוחרת של אי ספיקה טריקוספידלית משמעותית בקרב חולים שעברו כבר ניתוח להחלפת המסתמים בלב השמאלי בשל אותה מחלה ריאומטית.

היום אחוז גבוה יותר של חולים מגיע מקרב חולי אי ספיקת לב (למשל: חולים עם הפרעה קשה בהתכווצות חדר שמאל, בעקבות התקף לב או בעקבות מחלה של שריר הלב).

יתר לחץ דם ריאתי קשה עלול לגרום לאי ספיקה טריקוספידלית קשה. יתר לחץ דם ריאתי עלול ללוות מחלות של הלב השמאלי (מחלת שריר הלב או מחלות המסתמים משמאל) או להוות מחלה ריאתית ראשונית של כלי הדם הריאתיים או ללוות מחלות ריאה כרוניות כמו COPD, פיברוזיס (לייפת) של הריאות ועוד.

פרפור פרוזדורים הולך ומסתמן כגורם לא מבוטל בגרימת אי ספיקה טריקוספידלית, לעיתים בדרגה קשה, משום שהפרעת הקצב מרחיבה את העליות ובתוך כך גם את טבעת המסתם; ולכן, העלים אינם נסגרים היטב.

יש עוד רשימה ארוכה של סיבות. לסיום, ראוי לציין את ההשפעה האפשרית של קוצבי לב על התפתחות אי ספיקה טריקוספידלית. אלקטרודת הקוצב המוחדרת לחדר הימני, עוברת דרך המסתם הטריקוספידלי. לעיתים, היא עלולה להפריע לתפקודו. למשל: אם האלקטרודה נצמדת לאחד העלים ומפריעה בסגירתו.

מהו הטיפול באי ספיקה טריקוספידלית קשה?

אין טיפול תרופתי אשר מחזיר את המסתם לתפקוד תקין. הטיפול מיועד להקל על התסמינים. בראש ובראשונה, מדובר בניסיון להפחית את הנפח בכלי הדם. למטרה זו, מגבירים את איבוד הנוזלים בשתן ע"י תכשירים משתנים, מפחיתים את צריכת הנוזלים (דרך הגבלת שתיה והגבלת צריכת מלח בכלכלה). בשלבים מתקדמים של המחלה, יש צורך בפינוי אקטיבי של נוזלים מהגוף באמצעות מכונה (אולטרה-פילטרציה או דיאליזה).

במקרה שקיימת מחלה של חדר שמאל, או המסתמים בלב השמאלי או יתר לחץ דם ריאתי משמעותי - יש לשאוף לשלוט עליהם ככל האפשר, על מנת למתן את הגורמים שתורמים להגברת הדלף מהמסתם הטריקוספידלי.

אם קיימת הפרעה מכנית לסגירת המסתם (כמו במקרה של אלקטרודת קוצב), ניתן לבחון אפשרות של הוצאת האלקטרודה, במטרה לשפר את סגירת המסתם. לפעולה זו דרושים מיומנות גבוהה, מכשור ייעודי והערכה קפדנית מקדימה של התועלת בפעולה, מול הסיכון הכרוך בשליפת האלקטרודה (עלול להיגרם נזק בלתי הפיך למסתם, באופן שיחייב ניתוח דחוף).

כאשר הטיפול התרופתי אינו מספיק לשליטה על התסמינים ו/או מסתמנת התחלת התדרדרות בתפקוד חדר ימני, עולה על הפרק האופציה של ניתוח לתיקון או החלפת המסתם. כמובן, אפשרות זו כפופה להערכת הסיכון הניתוחי של המטופל/ת, מאחר שלעיתים קרובות מדובר בחולים שמראש מצויים בסיכון ניתוחי גבוה מאד.

מהו הסיכון הניתוחי בטיפול במסתם הטריקוספידלי? האם קיימת אופציה לטיפול מלעורי?

הסיכון בניתוח לטיפול באי ספיקה טריקוספידלית קשה נגזר מפרופיל הסיכון של החולה: גיל; משך המחלה, עד שנעשתה אבחנה והפנייה לניתוח; האם יש כבר פגיעה בתפקוד הכליות, הכבד, ירידה באלבומין; האם נעשה ניתוח קודם בלב; הנחיצות בניתוח של מסתמים נוספים או ביצוע מעקפים לעורקי הלב וכו'.

הסיכון הניתוחי לתמותה עלול להגיע ל-10%-15%, גם בעידן הניתוחים המודרניים במרכזי רפואה מערביים מתקדמים. ההחלטה על ניתוח צריכה להיעשות באופן אינדיבידואלי (כל מקרה לגופו) בשיתוף של הקרדיולוג המטפל, הכירורג וכמובן המטופל/ת, שצריכים להביע את עמדתם.

אין עדיין פתרון מלעורי זמין לטיפול רוטיני במסתם הטריקוספידלי הטבעי. נכון להיום קיימת אפשרות להשתלת מסתם בגישה מלעורית, רק במקרים שהושתל מסתם תותב ביולוגי, במקום המסתם הטריקוספידלי - ואם המסתם התותב התנוון, ניתן להשתיל בו מסתם חדש (valve in valve). שיטה זו בלתי אפשרית, אם המסתם התותב מכני - ונכון להיום איננה רלוונטית למקרים שבהם בוצע תיקון ניתוחי של המסתם בטבעת.

לסיכום: ביצעתם בדיקתם אקו לב שגרתית ונכתב בה כי אתם סובלים מ"אי ספיקה טריקוספידלית קלה"? מדובר בממצא שכיח, ואם אין תסמינים ואין הפרעה במבנה חדרי הלב והמסתמים, הרי שקרוב לוודאי אין לממצא הזה משמעות קלינית. אולם אם הינכם סובלים מקוצר נשימה ומתעייפים במהירות, מומלץ לפנות ליעוץ רפואי ובהמשך לבדיקה הגופנית, לבצע בדיקת אקו לב, על מנת לשלול, בין השאר, הפרעה משמעותית בתפקוד המסתם הטריקוספידלי. אין טיפול מרפא לאי ספיקה טריקוספידלית קשה (הטיפול התרופתי מקל על התסמינים, אך איננו מרפא את המסתם). במקרים המתאימים, ניתן לבצע התערבות ניתוחית (תיקון או החלפת המסתם). האופציות לטיפול מילעורי במסתם (הטבעי) עדיין אינן זמינות.

ד"ר מרדכי ואטורי הוא מומחה בקרדיולוגיה ורפואה פנימית; קרדיולוג בכיר ביחידת אקוקרדיוגרפיה ומחלות מסתמים במערך הקרדיולוגי, ביה"ח בילינסון, מרכז רפואי רבין.