על סוכרת, מדע וטכנולוגיה

על פי הערכת האגודה הישראלית לסוכרת, מצויים בארץ כ-400,000 חולי סוכרת. התאחדות הסוכרת הבינלאומית מעריכה כי בעולם כולו מצויים כיום כ-194 מליון חולי סוכרת, וכי עד שנת 2005 צפוי מספר זה לגדול ל-333 מליון. מדובר אם כן, בחלק משמעותי מן האוכלוסייה. נראה שאורח החיים המערבי המודרני, על כל המשתמע ממנו ברמת הרגלי החיים, הארכת תוחלת החיים והמתח, תורם לעלייתה של כמות חולי הסוכרת באוכלוסייה. מצד שני, יתרונם של חולי סוכרת בתקופתנו היא זמינותם של המדע והטכנולוגיה לפיתוח פתרונות רפואיים למענם, שלפני זמן לא רב היו בגדר חלום רחוק.

מהי הסוכרת?
אצל חולי סוכרת קיים חסר או היעדר מוחלט של אינסולין -הורמון המיוצר בלבלב, שתפקידו לפרק את הסוכר בגוף ולהעבירו לתאים. עבור חולה סוכרת, שמירה על רמת סוכר מאוזנת בגוף משמעותה חיים תקינים והימנעות מסיבוכים בריאותיים, חלקם קשים. גורמים רבים משפיעים על רמת הסוכר בגוף, בהם תזונה, פעילות גופנית, אורח חיים, מתח, וכמובן, התרופות ו/או האינסולין אותם נוטל הסוכרתי לאיזון רמת הסוכר בגופו.

יש להבחין בין שני סוגי סוכרת:
סוכרת מסוג 1 (סוכרת נעורים או סוכרת תלויית אינסולין): סוכרת נעורים מופיעה בעיקר בצעירים, כולל ילדים ופעוטות, ואפילו אצל תינוקות רכים, אולם בעשורים האחרונים היא מופיעה גם במבוגרים. סוכרת זו נגרמת מהרס תאי הביתא בלבלב המייצרים את האינסולין, מצב שלרוב מביא להיעדר מוחלט של אינסולין. חולי סוכרת מסוג 1 חייבים בזריקות אינסולין לאיזון רמות הסוכר בדמם, מאחר שהלבלב שלהם אינו מייצר אינסולין בעצמו.

סוכרת מסוג 2 (ידועה גם כ"סוכרת מבוגרים"): סוכרת מסוג 2 מופיעה בדרך כלל בגילאים מבוגרים, אולם היא עלולה להופיע גם אצל צעירים יותר. היא מתאפיינת בחסר חלקי באינסולין, שניתן לאזנו בעזרת תרופות ותזונה נכונה, ולעתים דרך תזונה בלבד. סוכרת מסוג 2 הנה תהליך המתפתח באיטיות, אשר נעוץ בגורמים תורשתיים-גנטיים וסביבתיים גם יחד. מחקרים שונים מצאו קשר בין התפתחות סוכרת מסוג 2 לבין השמנת יתר, תזונה לקוייה, וגורמים פסיכולוגיים שונים. הטיפול בחולי סוכרת מסוג 2, נועד להוריד את רמות הסוכר בדם החולים ולאזנן לרמות הנורמה. הוא נעשה בדרך כלל על ידי דיאטה ופעילות גופנית. כאשר אלה אינם מאזנים היטב את רמות הסוכר, ניתן לחולה טיפול תרופתי בכדורים.

גם אצל חולי סוכרת מסוג 2 עלולות להיות תקופות (לדוגמא בעת מחלה, ניתוח או הריון) בהן יוחלף הטיפול הקבוע בטבליות, בטיפול בזריקות אינסולין. חלק מן החולים יפיקו תועלת מרובה גם ממעבר קבוע לשימוש באינסולין. בישראל מטופלים באינסולין כ -15 אחוזים מחולי סוכרת מסוג 2, חלקם כתוספת לטיפול יומי בכדורים. השימוש באינסולין אינו מעיד על החמרה במצב הסוכרת.

האבולוציה של האינסולין
אינסולין ניתן בהזרקה בלבד. נטילתו דרך הפה אינה יעילה מאחר שהוא מתפרק בקיבה. לאחר ההזרקה (התת עורית) האינסולין נכנס לזרם הדם וממנו לתאי השריר והשומן, שם הוא משמש כ"מפתח" המאפשר את חדירת הסוכר לתאים. הסוכר החודר בעזרת האינסולין לתאים הופך שם לאנרגיה.

האינסולין יוצר לראשונה למטרות טיפול בשנת 1921 ובמשך שנים רבות הופק מלבלבי בקר וחזירים. ב - 1982 הציגה חברת התרופות הדנית "נובו נורדיסק", אינסולין באמצעות הנדסה גנטית על ידי שימוש בתרחיף שמרים או חיידקים. האינסולין - "האינסולין ההומני" - כונה כך על שום הרכבו המולקולרי, הזהה להרכב האינסולין המיוצר בגוף האדם. חסרונו של אינסולין זה היה פירוקו האיטי ביחס לדור האינסולין שקדם לו, עובדה המצריכה תכנון מוקדם, ופוגמת בספונטניות של אכילה ושל פעילות גופנית.
הדור החדש של האינסולין, יישב את הבעיה. ;אינסולין אנלוג" פותח על ידי שינוי במבנהו המולקולרי של האינסולין ההומני, שהפך את קצב פעילותו לדומים יותר לאינסולין של אדם בריא. אינסולין אנלוג מתחיל לפעול כעשר דקות לאחר ההזרקה, לכן הוא מוזרק עם הארוחה או מיד לאחריה ומאפשר לחולים חיים ספונטניים יותר.
בשוק מצויים כיום מספר סוגי אינסולין מסוג אנלוג, בהם נובורפיד (נובו נורדיסק), הומלוג (אלי לילי) ולנטוס (אוונטיס). הטיפול באינסולין ובחירת סוג האינסולין מותאמים לכל חולה ולאורח חייו בהתאם לצרכיו האישיים, והבחירה נעשית על ידי הרופא והחולה במשותף.

מגופרית לדור החדש של התרופות
התרופה הראשונה לטיפול בסוכרת התגלתה באקראי ב- 1930 לערך. רופאים שטיפלו בחולי טיפוס, בעת המגיפה הגדולה בצרפת, גילו כי גופרית ששימשה לטיפול במחלה, גורמת גם לירידה ברמות הסוכר של החולים.
משפחת התרופה הראשונה לטיפול בסוכרת, הנמצאת בשימוש עד היום, היא משפחת הסולפניל אוראה - קבוצת תרופות מבוססות גופרית. גלובן, הקרויה גם גליבטיק, היא הפופולרית ביותר, והיא מעודדת את הלבלב לייצור אינסולין ולהפרשתו לתאים.
לתרופה שתי תופעות לוואי בעייתיות:
היפוגליקמיה - ירידה חדה ברמות הסוכר, שסימניה הקלים טשטוש, רעד, הזעה ועוד, ובמקרים הקשים היא עלולה לגרום לאובדן הכרה ואף מוות.
השמנה - המרעה את מצב הסוכרת, היות שעלייה במשקל כרוכה בהחמרת התנגודת לאינסולין ובכך גם בעליית רמת הסוכר.

במשפחה הבאה של תרופות שפותחו לטיפול בחולי סוכרת סוג 2 היתה התרופה גלוקופאז', הפועלת על הכבד, על ידי מניעת ייצור מוגבר של סוכר. לתרופה מנגנון המונע נפילה חדה של רמות הסוכר, והיא מסייעת לאינסולין בהעברת הסוכר לתאים ובכך מונעת הצטברותו בדם.
לגלוקופאז התווספה משפחה נוספת של תרופות - פרנדאז, המעכבת את פירוק הפחמימות המורכבות במעי הדק. מנגנון זה ממתן את עליית הסוכר בדם.

על הדור החדש של התרופות העומדות כיום לרשות סוכרתיים נמנות התרופות נובונורם ואבנדיה.
אבנדיה מטפלת בבעיית התנגודת לאינסולין ומקלה על מעבר הסוכר מהדם לתאים. התרופה יעילה מאד מאחר שהיא מטפלת בבעייה היסודית של חולי סוכרת מסוג 2 שהיא כאמור התנגודת לאינסולין. חסרונה בכך שהיא עלולה לגרום לעלייה במשקל בלתי רצוייה בסוג זה של חולים.
נובונורם מחקה את פעילותו הטבעית של הלבלב, ומגרה אותו להפרשת אינסולין בזמן הארוחה, ולפרק זמן קצר. פעילותה על הגוף יוצרת מצב הדומה לשל אדם בריא, לכן השימוש בה מפחית משמעותית את הסיכון להיפוגליקמיה. הטיפול בתרופה זו מיטיב עם רווחת החולים, היות וניתן ליטול את התרופה עם האוכל. יתרון נוסף של התרופה היא התאמתה לטיפול בחולים הסובלים מפגיעה בתפקוד הכליות - תופעה נפוצה בקרב חולי סוכרת הרבה יותר מאשר אצל הלא סוכרתיים. בניגוד לרוב התרופות לטיפול בסוכרת, המתפנות מהגוף דרך הכליות, נובונורם מתפנה באמצעות דרכי המרה, לכן גם חולי סוכרת עם תפקוד כילייתי ירוד יכולים ליטול אותה ללא חשש, ובמקרים רבים נחסך מהם הצורך בהזרקת אינסולין. לפני פיתוח תרופה זו, הועברו חולים שסבלו מפגיעה בתפקודי הכליות, לטיפול באינסולין.

מציוד כבד לטכנולוגיות זעירות חכמות
בתחילת שנות ה60 הוחל בפיתוחן של משאבות אינסולין. המטרה הראשונית הייתה פיתוח לבלב מלאכותי - מערכת סגורה אשר תקרא את רמות הסוכר בדם ועל סמך תוצאות אלו תזרים האינסולין ישירות לדם של החולה. מערכות אלו היו גדולות ומסורבלות מאוד (ראו תמונה), ולא ניתן היה לשאת אותן ולהמשיך בחיי היומיום.
השימוש במערכות הסגורות הפרימיטיביות יצר אצל המשתמשים בהן זיהומים רבים. זאת משום שהן בדיקות רמת הסוכר והן הזרמת האינסולין לגוף נעשו בחיבור ישיר לווריד. בעייה נוספת של המערכת היה הקושי בנשיאתה. גם לאחר פיתוחים טכנולוגיים שהקטינו אותה לגודלו של תיק גב, עדיין היה קשה לשאת את משקלה לאורך זמן, והשימוש במערכות נעשה רק במסגרת בית חולים.

בתחילת שנות ה70 פותחו מערכות אינסולין פתוחות, המזרימות אינסולין לגוף אך אינן מבצעות בדיקת סוכר בדם. כיוון זה אפשר למזער את המערכת כולה, והניח את הבסיס למשאבות האינסולין המוכרות לנו כיום.
תחילה, הזרימו המערכות אינסולין בקצב קבוע לאורך היום כולו, אולם, רמת הדיוק שלהן היתה עדיין רחוקה מאופטימלית. חיבור המשאבה לגוף הועבר מהווריד לרקמה התת עורית, אולם פרפריות החיבור (מחטים זעירות) עדיין גרמו לזיהומים ולאי נוחות בשמוש.

בתחילת שנות ה90 נעשתה פריצת דרך בתחום הפיתוח הטכנולוגי של משאבות האינסולין: המשאבות הפכו קטנות הרבה יותר, ובד בבד גם מדויקות ואמינות יותר. החבור לגוף נעשה בעזרת צינורית טפלון - תגלית שהפחיתה משמעותית את מספר הזיהומים באזור חיבור המשאבה לגוף. המשאבות היו כעת נוחות הרבה יותר ובטיחות השימוש בהן עלתה מאוד.
בעקבות הפיתוחים הטכנולוגיים ושכלול משאבות האינסולין לכלי אמין ובטוח, החלו רופאים רבים להמליץ על משאבות למטופליהם, על מנת להגיע טוב יותר אצל מטופלים חולי סוכרת.
כיום נפוץ השימוש במשאבה בכל מרפאות הסוכרת ברחבי הארץ.

הפיתוח האחרון בתחום משאבות האינסולין קורץ שוב לכיוון הלבלב המלאכותי: מכשירי Paradim 512 ו-Paradigm 712 הן מערכות זעירות הכוללות מד סוכר ומשאבת אינסולין. המכשירים מהווים פריצת דרך טכנולוגית, בגלל יכולתה של המשאבה לקבל נתונים ישירות ממד הסוכר. מד הסוכר משדר למשאבה את תוצאות בדיקת הסוכר, וזו מחשבת באופן עצמאי את כמות האינסולין המומלצת, על פי נתונים ספציפיים למטופל, שהוכנסו למשאבה. כאשר רמת הסוכר נמוכה או גבוהה מהטווח הרצוי לסוכרתי, המשאבה תשמיע צליל מיוחד, ותסב את תשומת לבו של הסוכרתי לכך. ניתן גם לתכנת את המשאבה מראש, על מנת להזכיר למטופל לבצע בדיקת סוכר.
המשאבות החדשות , פרי פיתוח של חברת מדטרוניק מינימד, עדיין אינן מצויות בארץ.

איזון סוכר וטכנולוגיה זעירה
מספר בדיקות הדם השיגרתיות אותן מבצע סוכרתי בעל היענות גבוהה הוא כ- 4-6 בדיקות ביממה. אלה מתארות את רמת הסוכר בדמו ברגע נתון, ואינן מאפשרות מעקב אחר רצף רמת הסוכר לאורך זמן, לקבלת תמונה מדוייקת של מצב הסוכרת. סוכרתיים רבים זקוקים לבדיקות רפואיות ולהתאמת תרופות חוזרות ונשנות עד למציאת התרופה או האינסולין האופטימליים, במינון הנכון עבורם, בגלל הקושי ללמוד את המשתנים השונים ואת השפעתם על רמת הסוכר בזמן אמיתי. השינויים ברמת הסוכר בגוף והתגובה אליהם משתנים מחולה לחולה, ולעיתים הסוכרתי אינו ער להם, ולנזק שהם גורמים לבריאותו.
למציאת איזון הסוכר האופטימלי אצל קבוצות שונות של חולי סוכרת, פותחה טכנולוגיה מיוחדת במינה, המאפשרת לבדוק את רצף רמות הסוכר בגוף לאורך זמן. מדובר על מערכת זעירה הקרויה CGMS
Continuous Glucose Monitoring System
המאתרת שינויים ברמות הסוכר המתרחשים בגוף בתגובה לפעילות, אכילה, שינה ובתוך התנהלות הסוכרתי בחיי היום-יום. במהלך הבדיקה מחובר לנבדק חיישן תת-עורי זעיר, שאינו מורגש, באזור הבטן. מוניטור שגודלו כגודל "ביפר", המחובר לחיישן באמצעות כבל דקיק, בודק את רמת הסוכר בדם אחת לחמש דקות במשך שלושה ימים. מדובר על 288 בדיקות ביממה - סה"כ 864 בדיקות. הטכנולוגיה הזעירה מאפשרת קבלת מידע מקיף על רמות הסוכר ביום ובלילה, תוך המשך שגרת חייו של הסוכרתי, ללא הפרעה.
הנבדק ממשיך בשגרת יומו ומציין במעין 'יומן' מתי אכל, מתי עסק בפעילות כזו או אחרת וכו', וכעבור שלושה ימים הוא מחזיר את המכשיר למרפאת הסוכרת. הנתונים השמורים בזכרון המוניטור מועברים במרפאה לתוכנת מחשב ייחודית, המראה את תוצאות הבדיקה באופן גרפי. בעזרת תוצאות אלה קל יותר לרופא ולמטופל לעקוב אחר רמות הסוכר, לאתר את התנודות בהן, ולשפר את הטיפול על מנת להגיע לאיזון טוב יותר.

בדיקת ה-CGMS מומלצת במקרים הבאים:
- סוכרתיים בלתי מאוזנים, איזון סוכר שאינו אופטימלי: חולי סוכרת מסוג 1 או 2, שלמרות טיפול תרופתי או הזרקות אינסולין, מתקשים להגיע לאיזון אופטימלי, יפיקו תועלת רבה מן הבדיקה, שתאתר את המינונים והזמנים הנכונים לטיפול תרופתי או באינסולין.
- שיגרה חדשה: חולי סוכרת המתחילים טיפול בכדורים או באינסולין, בדיאטה או בפעילות גופנית שלא הורגלו אליהם יקבלו תמונה מדוייקת אודות מצבם הבסיסי. עליהם לבצע את הבדיקה שוב כעבור מספר שבועות, על מנת להעריך את יעילות הטיפול, או כיצד משפיעים התזונה או הפעילות הגופנית החדשים על רמת הסוכר בדמם.
- סוכרתיים המחוברים למשאבות אינסולין: לחולי סוכרת המשתמשים במשאבות אינסולין, הבדיקה מומלצת אחת לחצי שנה, גם אם נראה להם שמצבם תקין. הבדיקה עשויה לגלות שינויים שלא היו ידועים ושקשה לגלותם ללא המכשיר CGMS.
- חולות סוכרת הריונית: נשים הסובלות מסוכרת הריונית חייבות באיזון מדוקדק של רמות הסוכר בדמן. חוסר איזון עלול לגרום נזק לבריאותן, לבריאות העובר, ולמהלך ההיריון והלידה. ביצוע בדיקת CGMS עשוייה לסייע בהשגת האיזון האופטימלי.
- תוצאות בדיקות שאינן עקביות: קיימת קבוצת סוכרתיים אשר קיים פער בין בדיקות הסוכר שהם עורכים לעצמם, לבין בדיקות הדם של ממוצע רמת הסוכר שלהם, הנערכות אחת לשלושה חודשים (HBA1C). התחברות ל-CGMS עשוייה לגלות את מקור הפער ולאפשר בכך מתן טיפול הולם.
הבדיקה מתבצעת ברוב מרפאות הסוכרת הגדולות בארץ, בכפוף להמלצת הרופא המטפל, והיא כרוכה בתשלום. האגודה הישראלית לסוכרת עושה מאמצים לצרף בדיקה זו לסל הבריאות.

העתיד - לבלב מלאכותי
לאחרונה דיווח המגזין האמריקני "Financial Times" על תכניתה של מפתחת המיכשור הרפואי האמריקנית הגדולה, "מדטרוניק", להשיק לבלב מלאכותי בר השתלה בעוד כ4-5 שנים. הצורך בפיתוח זה נובע הן מהמספר הגדל של סוכרתיים בעולם והן מן הצורך החיוני בהשגת איזון מדוקדק.

לבלב מלאכותי יפעל על ידי חיקוי דרך פעולתו של לבלב אנושי, המשחרר אינסולין על פי צרכיו של הגוף. מערכת הלבלב המלאכותי תתקיים באחת משתי צורות:
- מערכת מושתלת אוטונומית, הכוללת סנסור מושתל, לזיהוי רמת הסוכר בדם, המחובר למשאבה מושתלת, ובה מאגר אינסולין הניתן למילוי.
- מערכת סמי חיצונית ובה סנסור מושתל, שיעביר מידע אודות רמות הסוכר בדם למשאבת אינסולין חיצונית.
משרד הבריאות האמריקני צפוי לאשר את השימוש במשאבת אינסולין מושתלת בתוך כשנתיים. כאמור - הצעד הבא הוא השילוב בין משאבה וסנסור הפועלים במערכת סגורה בתוך גופו של חולה הסוכרת, ופוטרים אותו מן הצורך בבדיקות דם והזרקות אינסולין.

מה שהיה עד לפני עשורים מעטים בגדר חלום רחוק, הולך וקורם עור וגידים מול עינינו!