הפסקת הריון תרופתית

(8)
לדרג

הפסקת הריון היא תהליך קשה ועצוב (גם כשההריון לא רצוי, לא כל שכן כשהוא רצוי) - איך זה נעשה?

מאת: פרופ' דניאל זיידמן מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ובית-הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטה תל-אביב, תל-אביב.

עוד בנושא: הפלה מלאכותית, הריון בגיל 43

הריון, לא תקין או לא רצוי

הריון יכול להיות תקופה מרגשת ומאושרת,ף הריון יכול להיות גם סיבה למצוקות ופחדים, הריון יכול גם להיות לא תקין, והכאב גדול, לכל אלו יש פיתרונות הכוללים הפסקת ההריון, עד כמה שזה עלול לכאוב.

בעבר הדרך היחידה לסיים הריון צעיר היה בעזרת ריקון כירורגי של הרחם, ניתוח המוכר בשם "גרידה". התהליך כולל הרחבה של צוואר הרחם ושאיבה של תוכן הרחם, ומבוצע בד"כ תחת הרדמה כללית. למרות שמדובר בטיפול יעיל ובטוח, הוא לא נעדר סכנות כמו ניקוב של דופן הרחם, היווצרות הידבקויות בחלל הרחם עקב זיהום, אי ספיקה של צוואר הרחם בהריונות הבאים וסיבוכים שקשורים להרדמה הכללית. בשנת 1999 אישר לראשונה משרד הבריאות בישראל טיפול תרופתי שמאפשר סיום יעיל ובטוח של הריון צעיר. מומחים רבים סבורים -- שמאחר וזוהי שיטה לא פולשנית ניתן להניח שזו גם השיטה הבטוחה ביותר לביצוע הפסקת הריון.

הטיפול התרופתי שאושר למתן בישראל כולל צרוף של שתי תרופות, מפיג'ין וציטוטק. המפיג'ין פועל בזכות יכולתו לחסום את השפעת הפרוגסטרון, הורמון שפעילותו חיונית להתפתחות העובר וחשובה לשמירת שריר הרחם רפוי במהלך ההריון. נטילת המפיג'ין גורמת למעשה להתנתקות של שק ההריון מרירית חלל הרחם והפסקת התפתחות ההריון. הציטוטק שייך לקבוצת חומרים הידועים כפרוסטגלנדינים ופעילותו מבטיחה כי הרחם יתכווץ ושק ההריון שבחלל הרחם יפלט. נטילת הצרוף של שתי התרופות מחקה למעשה הפלה עצמונית ("טבעית"), הנגרמת עקב ירידה ברמות הפרוגסטרון בגוף כתוצאה מהפסקת התפתחות ההריון.

בישראל ביצוע הפסקת הריון בעזרת תרופות מוגבל לשבעת השבועות הראשונים של ההריון, כלומר איחור של עד כ- 3 שבועות. גיל ההריון נקבע בד"כ לא על פי מועד הוסת האחרונה כי אם על סמך גודל העובר בבדיקת האולטראסאונד. נראה שבקרוב משרד הבריאות ירחיב את הטווח המותר לטיפול עד שמונה שבועות הריון.

לפני ביצוע הפעולה יש כמובן חובה לקבל אישור של הועדה להפסקת הריון. בנוסף, משרד הבריאות מחייב כי נטילת הטבליות תבוצע אך ורק בבית חולים. הפסקת הריון תרופתית מוצעת כיום כמעט בכל בתי החולים הציבוריים הגדולים בישראל ואף במספר בתי חולים פרטיים אינטימיים יותר. העלות של הטיפול, שכולל בנוסף למתן התרופות עצמן גם מספר פגישות מעקב עם רופא ושהייה של מספר שעות בבי"ח, נקבעת על פי המסגרת בו היא מבוצעת, ונעה בין 1,227 בבי"ח ממשלתי לכ- 3,200 שקל בבי"ח פרטי, מחיר דומה לעלות של גרידה.

איך זה נעשה?

הטיפול התרופתי כרוך בד"כ בארבע פגישות. בפגישה הראשונה הרופא מסביר למטופלת את התהליך, כולל יתרונותיו וחסרונותיו. הבנה טובה של מה שצפוי לאחר נטילת התרופות תורם רבות לתחושת הביטחון של האישה במהלך הטיפול. בפגישה השנייה האישה חותמת על טופס הסכמה לטיפול ומקבלת את אישור הועדה להפסקת ההריון. בישראל הועדה להפסקת הריון מאשרת ביצוע הפסקת הריון כאשר האישה בת פחות מ- 18 או בת יותר מ- 40 שנה, כאשר ההריון הושג מחוץ למסגרת הנישואין (למשל אצל רווקה, גרושה או אלמנה) ואם קיים סיכון לבריאות הילוד (מומים או תסמונות כרומוזומאליות וגנטיות), או לבריאות הנפשית או הגופנית של האם. לאחר קבלת אישור הועדה ניתנות לאישה, בד"כ עוד באותה פגישה, שלוש טבליות של מפיג'ין. בפגישה השלישית, שנערכת כעבור 36-48 שעות, ניתנות לאישה שתי טבליות של ציטוטק. האישה מתבקשת להישאר מספר שעות להשגחה. בפגישה הרביעית, שנערכת כעבור 7-14 ימים, עוברת האישה בדיקת אולטראסאונד על מנת לוודא שבחלל הרחם כבר לא מצוי שק הריון.

הכרה של שלבי הטיפול עשויה כאמור להפיג חששות ולסייע לאישה לעבור את התהליך ביתר קלות. ראוי על כן להבין את הנעשה במהלך כל אחת מהפגישות עד השלמת הפסקת ההריון התרופתית. הפגישה הראשונה אצל הרופא כרוכה בביצוע בדיקת אולטראסאונד, אם טרם בוצעה, על מנת לוודא שברחם מצוי שק הריון שמתאים לגיל ההריון כפי שהוערך על סמך מועד הוסת האחרון. ניתן לקבל את הטיפול עוד לפני שנצפה ברחם עובר עם דופק. האישה תופנה לביצוע בדיקה לקביעת סוג הדם. במידה והפסקת ההריון מבוצעת בשל הריון לא מתוכנן, יומלץ בפגישה זו על אמצעי למניעת הריון מתאים עבור האישה. אם האישה בוחרת ליטול גלולות למניעת הריון, עליה להתחיל ליטול את הגלולות כבר ביום שלאחר לקיחת טבליות הציטוטק. הכנסת התקן תוך רחמי מומלצת במועד הדמם הוסתי בחודש שלאחר הפסקת ההריון.

בפגישה השנייה האישה חותמת על טופס הסכמה מדעת להפסקת הריון תרופתית, בו מובהר לה כי התהליך הוא בלתי הפיך, כלומר שהיא אינה יכולה להתחרט ולשמור על ההריון לאחר שנטלה את טבליות המפיג'ין. האישה מתחייבת להגיע לפגישות המעקב ולהמשיך בתהליך עד הפסקת ההריון. מובהר לאישה כי במקרה נדיר בו ההריון ימשך על אף הטיפול התרופתי יהיה עליה לעבור הפסקת הריון ניתוחית. במהלך פגישה זו פונה האישה לקבלת אישור של הועדה להפסקת הריון. ברוב המקרים האישה לא תפגוש את כל שלושת חברי הועדה, ולמעשה מדובר בפגישה קצרה עם עובדת סוציאלית נחמדה שתברר את הנסיבות לבקשת אישור הועדה. תפקיד העובדת הסוציאלית הוא, בין היתר, לוודא שהאישה לא פנתה לביצוע הפסקת הריון בניגוד לרצונה עקב לחץ או איום מצד בני משפחה או בן הזוג.

עם קבלת אישור הועדה יינתנו לאישה שלוש טבליות המפיג'ין. נטילת הטבליות אינה כרוכה בתופעות לוואי מידיות. עם זאת, תופעות לוואי כמו בחילות ואף הקאות ממילא אינן נדירות בתחילת ההריון. במידה והאישה הקיאה את הגלולות בשעה שלאחר נטילתן, יש לשוב וליטול את שלושת טבליות המפיג'ין. בכמחצית מהנשים מופיע דמם לדני ביומיים לאחר נטילת התרופה. חלק קטן מהנשים מסיימות את התהליך עוד לפני שחזרו לקבל את הציטוטק, והדבר יתבטא בפליטת גוש אפרפר קטן ודימום דמוי וסת שמלווה לעתים בקרישי דם. מאחר והפסקת הריון עם תרופות מבוצעת אך ורק במועד מוקדם של ההריון, הרי שהאישה לא מסוגלת להבחין בעובר עצמו בשום שלב, מאחר וגודל העובר לכל היותר מספר מילימטרים. ביומיים שלאחר נטילת המפיג'ין מתעצמות תחושות ההריון כגון עייפות, כאבי ראש, בחילות בוקר, הקאות ושלשולים, אך הללו יחלפו זמן קצר לאחר פליטת שק ההריון עם נטילת טבליות הציטוטק.

האישה מוזמנת לשוב לבית החולים 36-48 שעות לאחר קבלת המפיג'ין. בפגישה השלישית האישה נוטלת שתי גלולות ציטוטק. יש חשיבות רבה ליטול את הגלולות על קיבה מלאה, מאחר וספיגת התרופה מושפעת מאד מתכולת הקיבה. לאחר ארוחה טובה הספיגה אטית דבר שמפחית משמעותית את הכאב ואי הנוחות שקשורים לפעולת התרופה. האישה נשארת להשגחה בבית החולים במשך 6 שעות. אצל מרבית הנשים מופיע דמם לדני תוך כשעתיים לאחר נטילת הציטוטק. רוב הנשים חוות כאבים דמויי כאב מחזור ודמם קל עד בינוני, כמו בוסת. כשליש מהנשים יזדקקו לטיפול נגד כאבים, כגון אקמול או אופטלגין. על פי סוג דמן, חלק מהנשים, אלו עם סוג דם RH שלילי, יקבלו לפני שחרורן מבית החולים זריקה בשם Anti-D, שמטרתה להגן על העוברים בהריונות הבאים שלהם.

שני שליש מהנשים פולטות את שק ההריון תוך פחות מ-4 שעות מקבלת הציטוטק. אם לא מופיע דמם לדני תוך כ- 4 שעות מנטילת התרופה, יש רופאים שנותנים מנה נוספת של שתי טבליות ציטוטק. הרוב הגדול של הנשים, כ- 95%, יפלטו תוך 24 שעות מנטילת הציטוטק את כל רקמת ההריון שברחם. נשים רבות חשות הקלה כאשר הן מבחינות בגוש שנפלט, מאחר וברור להן שהתהליך הסתיים. עם זאת, יתכן והאישה כלל לא תבחין בשק ההריון בין קרישי הדם שיפלטו.

הפגישה הרביעית והאחרונה, נועדה לביקורת על מנת לוודא את הצלחת הטיפול. האישה בד"כ מוזמנת לשוב לרופא לבדיקת הביקורת כאשר הדמם הלדני יפסק, אך לא יאוחר מ- 14 ימים מהתחלת הטיפול. הדמם הלדני לאחר קבלת הציטוטק נמשך בממוצע 9 ימים. לא נדיר שהכתמות ימשכו עד למועד הוסת הבאה. דמם לדני כבד לא נמשך בד"כ יותר ממספר שעות. אם דמם לדני כבד נמשך יותר מכ- 8 שעות על האישה לפנות בהקדם לרופא המטפל.

לעתים נדירות, ב- 3-4% מהנשים, יש צורך לבצע גרידה עקב חוסר תגובה, כלומר היוותרות שק ההריון ברחם, או בשל הפלה לא שלמה, קרי מציאות תוצרי הריון ברחם, בד"כ בליווי דמם לדני משמעותי. כאשר הרופא מאבחן בבדיקת אולטראסאונד רירית רחם מעובה מאד ולא סדירה הוא יזמין את האישה לבדיקת אולטראסאונד נוספת לאחר מחזור הוסת הראשון. זאת על מנת לוודא שהרחם התנקה לחלוטין מתוצרי הריון.

יש חשיבות לביצוע בדיקת הביקורת לאחר הטיפול ע"י רופא מנוסה. זאת מאחר ומצד אחד יש סכנה לפריון העתידי במידה ולא יוודאו שחלל הרחם התרוקן בצורה טובה. מצד שני מאד לא רצוי למהר לעשות ריקון ניתוחי מיותר של הרחם רק בשל חשד לשארית תוצרי הריון שצפוי שתפלט מעצמה תוך זמן קצר.

ההתלבטות

נשים שנדרשות לעבור הפסקת הריון, מצויות כיום לעתים קרובות בהתלבטות ביחס לבחירה בין שתי האפשרויות: הפסקת הריון ניתוחית או תרופתית. להפסקת הריון ניתוחית ("גרידה") יש מספר יתרונות. הפעולה הניתוחית קצרה ומחייבת לאחריה מעקב קצר בלבד. הגרידה מלווה בדמם לדני קל וקצר יותר מאשר לאחר טיפול תרופתי. הגרידה גם נכשלת לעתים נדירות יותר, כלומר רק בכ- 1% מהמקרים נאלצים לבצע גרידה חוזרת עקב היוותרות שיירי הריון בחלל הרחם. עם זאת, הניסיון מורה כי נשים רבות, בישראל ובעולם, מעדיפות לבצע הפסקת הריון תרופתית. זאת כנראה מאחר והטיפול הלא פולשני פטור לכאורה מהסיבוכים לטווח ארוך של גרידה, קרי לידה מוקדמת בשל אי ספיקה של צוואר הרחם בעקבות ההרחבה המכאנית של צוואר הרחם, והחשש מפני פגיעה בפריון בעקבות זיהום לאחר החדרת גוף זר לחלל הרחם. יתרון נוסף לטיפול התרופתי, שחשוב לנשים רבות, הוא שנימנע מהן הצורך בהרדמה כללית המקובלת בישראל בעת גרידה.

הטיפול התרופתי ניתן עד כה למיליוני נשים בארצות כמו צרפת, סין וארה"ב, ומזה חמש שנים לאלפי נשים בישראל. למרות שאין לכך הוכחות ברורות ממחקרים מבוקרים ארוכי טווח, הרי שמומחים רבים, ואף משרד הבריאות בישראל, סבורים שהטיפול התרופתי הינו השיטה הבטוחה ביותר להפסקה של הריונות בני עד 7 שבועות. סקרים מורים שמרבית הנשים מוצאות את הפסקת ההריון התרופתית כקשורה בפחות חרדה מאשר גרידה תחת הרדמה כללית והיו ממליצות לחברותיהן לבחור בהפסקת הריון תרופתית על פני גרידה. עם זאת, יש לזכור ששתי השיטות יעילות ובטוחות, וכי אין שיטה אחת שמתאימה לכל הנשים. על כל אישה הנדרשת לעבור הפסקת הריון להחליט בעצמה מה הטיפול שמתאים ביותר עבורה, אך חשוב שתהיה מיודעת ליתרונות ולמגבלות של שתי השיטות.

פרופ' דניאל זיידמן בדוקטורס
פרופ' זיידמן בגוגל פלוס
בואו לדבר על כך בפורום הפלות - לפני ואחרי הפלה, בפורום פיריון האישה והפרייה חוץ גופית ובפורום הריון ולידה.

רוצה לדרג?
זה יעזור לכל מי שייחפש מידע רפואי על התחום

עוד בתחום