המשך לנושא אפידורל

דר' אידלמן שלום, תודה על התשובה. והנה עוד שאלה - סליחה על אורך הכתוב אבל חשוב לי לקבל דעתך. אני הייתי רוצה לדעת האם הרדמה אפידורלית הינה סיסטמית או לא? האם היא כן נכנסת למערכת הדם? קראתי מאמר שכתבו ואני מודאגת מכך. מה דעתך? החומר הפעיל, הניתן בשעת צירים כחומר אלחוש מקומי ליולדות בהרדמה אפידורלית, הוא בעל השפעה סיסטמית, ולא מקומית בלבד, כפי שנהוג לחשוב. ההשפעות הפרמקולוגיות הלא מדוברות של אפידורל עלולות לכלול תגובות אלרגיות חריפות, שיבוש קצב הלב, ובמקרי רגישות גבוהה – הפסקת פעולת המערכת לב-ריאה. האפידורל, המשמש בשעת צירים כשיטת הרדמה מקומית ליולדות, הנו בעל השפעה סיסטמית ולא מקומית בלבד, כפי שסבורות יולדות רבות. ההשפעה הסיססטמית כוללת הורדת קצב הלב ולחץ הדם ונחווית בכל מקרה של מתן אפידורל. כמו-כן, במקרים מסוימים של רגישות, שלא ניתן לחזותה מראש, עלולות להתפתח תגובות חריפות של אלרגיה כהתרחבות או התכווצות של כלי הנשימה, שיבושים בקצב הלב, ובמקרים של רגישות גבוהה במיוחד - אף להפסקת פעולתה של מערכת הלב והריאה. החומר הפעיל הניתן במהלך ההרדמה האפידורלית שייך למשפחת החומרים המאלחשים או הלידוקאינים, המונה את הלידוקאין, המרקאין והאזרקאין. חומרים אלו, המצויים בשמוש נרחב ברפואת שיניים ובכירורגיות קטנות, גזורים מהקוקאין, המופק מצמח הקוקה, ומנטרלים באופן זמני את ההולכה העצבית מהתא למוח. כדי להעביר מסר עצבי של כאב, נפתחות בדופן התא תעלות המקשרות בין תוך התא ובין הנוזל הבין תאי. בתהליך שמעורבים בו מלחים מסוג נתרן, אשלגן ומגנזיום, מופר מאזן המלחים שבתא, המעוניין לתקן את המצב. כמו במירוץ שליחים, נשלחים כל עוד נשמר מצב המצוקה יונים של קלציום, מגנזיום וסידן פנימה והחוצה מהתא. פעילות זו מתרחשת מספר רב של פעמים בכל שניה, ממש כמו איתות במכונית, ו``משאבת הקלציום`` היא שמדווחת למוח, דרך סיבי העצב, על המצוקה, שמתורגמת בקורטקס לכאב. כל עוד פועלת המשאבה לתיקון מאזן הריכוזים בתא, נשמר רצף איתותי הכאב. המאלחש מתערב במנגנון התיקון, ומונע מהאינפורמציה החדשה בכל פעם של שינוי לעבור למוח. ברגע שהמסר קבוע, נוצר למעשה מצב של העדר אינפורמציה, והמוח מבין שעליו לחזור לברירת המחדל של אי כאב. כדי למנוע תחושת כאב באמצעים תרופתיים, ניתן ליישם אחת משלוש דרכים: הראשונה - לנטרל את מגנון התיקון של כל התאים המצויים במצוקה, השניה, לנטרל את האזור במוח המקבל את השדר העצבי ומתרגם אותו לתחושת כאב, והשלישית – לנטרל את ``מרכזת הטלפונים" של העצבים כדי לחסום את השדר מלהגיע למוח. כדי ליישם את הדרך הראשונה על כאבי הצירים, צריך היה להזריק כמות מספקת של לידוקאין, כדי שיחסום את אזור התאים שבמצוקה, שעשוי להיות עצום. הדרך השניה מקובלת בשימוש נרחב – זוהי זריקת הפטידין (טשטוש), שמקהה את תחושת הכאב, אם כי אינה חוסמת אותה לחלוטין. בדרך השלישית, של ניטרול מרכז העצבים, מוזרק הלידוקאין אל המרווח האפידורלי, בין חוליות המותנית, קרוב למרכז העצבים שאחראי על תשדורות התחושה של הגוף מהאגן ומטה. הלידוקאין אמור לתת את התועלת המרובה ביותר מבחינת כמות החומר (מינימלית) יחסית להשפעה (מקסימלית) בחסימת כאב. הבעיה היא שהחומר המוזרק, שאמור להתפזר כלפי מטה בחלל האפידורלי, מתפזר ככל נוזל החודר לגוף, גם לאזורים אחרים. כך, מגיע חלק מהחומר בדיפוזיה דרך עמוד השדרה לכל מערכות הגוף, כולל מערכת לב-ריאה, ואף לתינוק, בתנאים מסוימים. למרות מה שמקובל לחשוב, הלידוקאין בהחלט עובר את השיליה. השפעת הלידוקאין על המערכת, מתבצעת בשני מישורים עיקריים: הרחבת כלי הדם, והורדת קצב הלב. פעולתו בשני מישורים אלו, מביאה להורדת לחץ הדם. כדי למנוע את ירידת לחץ הדם לרמות מסוכנות, מועלה לחץ הדם באופן מלאכותי מראש, באמצעות מתן אינפוזיה, תהליך הידוע בסלנג הרפואי גם כ"הרצת נוזלים". הנוזלים מגדילים את נפח הנוזל העובר בכלי הדם באופן כזה שאמור למנוע קריסה של מערכת כלי הדם בעת ההרחבה הפתאומית הנחווית בשל הזרקת הלידוקאין. הלידוקאין, יש לדעת, ניתן כתרופת חירום לעצירת טכיקרדיה – דופק מהיר. כשחייבים להוריד את הדופק בצורה דרסטית, מזריקים לידוקאין לווריד, כדי לקבל תגובה מהירה. כמאלחש, מגיעה השפעתו זו של הלידוקאין כתוצר לוואי של הטיפול, שאינה ניתנת לשליטה או לחיזוי מלאים. כאשר המינון הינו גבוה במיוחד, מה שמוגדר כ"מנת יתר", עלולה להיגרם תופעת לוואי מסוכנת ביותר – היעלמות הדופק. בעיה נוספת הכרוכה במתן לידוקאין באפידורל, היא שאין דרך לצפות רגישות מיוחדת מראש לחומר. ככל חומר, עשוי גם הלידוקאין לעורר רגישות יתר. במקרה כזה, הידוע יותר כתגובה אלרגית, משחרר הגוף היסטמין שגורם תופעות חריפות של דלקת, התכווצות או התרחבות של כלי דם ונשימה, ועוד. נשים שחוו עילפון, סחרחורות או קשיי נשימה כתוצאה מהרדמה מקומית במסגרת טיפול שיניים, עשויות להיות רגישות ללידוקאין. עם זאת, אי רגישות למתן הזריקה המקומית בטיפול השיניים, אינה מעידה על העדר רגישות לחומר. אינדיקציה נוספת אפשרית, אך שאינה מבטיחה דבר, היא שרוב האנשים, שאינם רגישים ללידוקאין, חווים בדרך-כלל העדר תחושת כאב לאחר זריקה אחת בטיפול שיניים. כאמור, גם אם אין אינדיקציה מוקדמת לרגישות ללידוקאין, היא עלולה לצוץ בתגובה למתן אפידורל. *הרמן וייס, הוא רוקח אחראי, בוגר האוניברסיטה העברית בירושלים . בברכה, טלי

שלום רב, בתשובה לשאלתך האם ההשפעה של חומרים שהוזרקו לחלל האפידורלי היא מקומית בלבד או ישנן תופעות סיסטמיות התשובה היא שתופעות סיסטמיות הן אומנם קיימות אך ברוב המקרים אינן בולטות. אינני מסכים עם חלק לא מבוטל מהאמור במאמר שאותו את מביאה. אשמח לענות לשאלות ספציפיות באם תתעוררנה כאלו. ב ב ר כ ה, ד"ר ליאוניד אידלמן מנהל מחלקת הרדמה

דר' אידלמן שלום, תודה רבה על התשובה המהירה. אלו תופעות סיסטמיות יכולות להיות? מה הכוונה שהן לא בולטות? האם התופעות הסיסטמיות יכולות לבוא בגלל החדרה לא מוצלחת של האפידורל? האם זה תלוי במי שמבצע את ההזרקה? האי הסכמה שלך עם המאמר היא בגלל שלא ניתקלת במקרים כאלה בנסיון שלך או בגלל שידוע ברפואה הנ"ל שלא קורים מקרים כאלה? אני שואלת כ"כ הרבה שאלות כי מאז הלידה הקודמת שבלוטת התריס שלי הפסיקה לפעות (תת פעילות) הגוף שלי מגיב לדברים בצורה משונה וקיצונית. אפילו לחומרים משמרים למיניהם. הגוף במצב כ"כ רגיש שכעת בהריון יש לי רגישות לפחמימות וכל מיני דברים. ברגע שניכנס משהוא "זר" לגוף שלי הוא פשוט משתולל. דופק מהיר, זיעה קרה והגוף רוצה להיפתר מהכל ע"י הקאות מיידיות ושילשולים. הזיעה. רעד - אני במעקב ע"י רופא הנשיםשלי, אנדוקרינולוגית שהיא פנימאית. הייתי מאושפזת כמה וכמה פעמים בהריון זה להשגחה. אני על תזונה מיוחדת. בעוד שבוע מיילדים אותי בשבוע 37 על מנת להקל עלי. ולכן אני בלחץ מחומר ההרדמה. עברתי מספיק בחודשיים האחרונים. הרופאים שלי אמרו לי שזו החלטה שלי כמובן אך לא ממליצים לי ללדת ללא בגלל החולשה שאני נמצאת בה אחרי החודשיים האלה שהגוף השתולל, גם ירדתי 15 קילו בגלל כל זה. הם אמרו שבחדר לידה הם יתייעצו עם מרדים. מה כבר הוא יכול לומר? אני פוחדת להיות שפן נסיונות. תודה רבה על ההקשבה. בברכה, טלי