הסדר רופאי שיניים עם חב' ביטוח

שלום לכולם לבני בן ה 10 פוליסת ביטוח לריפוי שיניים. במסגרת ההסדר קיימת רשימה של רופאי שיניים שכלולים בהסדר. פניתי לפני מספר חודשים לרופא שיניים בתל אביב הכלול כמובן ברשימה שאלתיו האם טיפול של עקירת שן חלב כלול בהסדר.(כמובן שלא דובר על דמי טיפול שעלי לשלם אלא דובר שהטיפול מכוסה בפוליסה-הפוליסה שבידי איננה מפורטטת דיה -סמכתי על מילתו של הרופא) תשובתו הייתה חיובית קרי הוא אמר לי שהטיפול מכוסה -עקב כך ביצע בני את הטיפול בחותמי לחב' הביטוח על מסמך המאשר הטיפול. לאחרונה פנה אלי הרופא בתביעה לשלם לו על הטיפול -הוא מציין שחברת הביטוח שילמה לו רק חלק מהסכום הנדרש.(הוא לא ציין כמה) השבתי לו שלא כך סוכם ביננו והיה עליו במסגרת ההסכם לדעת מראש למה אני זכאי.!!! מיותר לציין שאלו ידעתי שעלי לשלם לו בנוסף!!! לא היתי מתחילה את הטיפול. הרופא אינו רוצה להתמודד עם חב' הביטוח מטעמים מובנים-אין הוא רוצה להגרע מהרשימה, נוח לו ל ל"ריב" איתי ולא איתה. מבחינתי אין לי טענות לחב' הביטוח ואף לא פניתי אליה כי אילו הייתי פונה אליה הייתי מוציא את הרופא מזירת ההתמודדות .ומותיר את הויכוח ביני לבין החברה. מה מצבי המשפטי מול תביעתו של הרופא -? תודה--דנה

דנה שלום. נראה לי שלא קראת הייטב את האותיות הקטנות בהסכם הביטוח שלך עם חברת הביטוח. לחלק מהפוליסות לביטוח טיפולי שיניים קיים מרכיב של השתתפות עצמית בנוסף לדמי הביטוח שמשולמים לרופא השיניים .אילו קראת את הפוליסה כפי שהיית צריכה לעשות בטרם חתימתך עליה לא היית נקלעת למצב שאת מאשימה את רופא השיניים . הרופא גם הוא לא התעמק בתנאי הביטוח שיש לך מכיוון שבשוק מסתובבות פוליסות שונות בתנאיהן וכאשר קיבל לאחר חודשיים את הסכום התברר לו כנראה שיש מרכיב של השתתפות עצמית בפוליסה ולכן חייב אותך בסכום . אם תשלחי אלי לפקס:08-6288164 את הפוליסה שלך אוכל להראות לך איפה טעיתם הן את והן הרופא שלך .באשר לחברת הביטוח -היא לרוב צודקת ומשלמת מה שהתחייבה בלבד . לגבי טענתך שיש כאן משום אי ידיעה מראש על החיוב ולכן לא היית מאפשרת לרופא לעקור לבנך את השן .טענה זו יש להעמיד לדעתי במבחן האלטרנטיבה -האם הייתה או ישנה חלופה זולה יותר ?אם הייתה חלופה זולה יותר ייתכן ויכולת להביע טענה כזאת אך בהיות הרופא שפנית אליו ברשימת רופאי ההסדר של החברה המחיר של השתתפותך העצמית היה זהה גם אצל כל רופא הסדר אחר .לכן אין לך להלין אלא על עצמך שחתמת על מסמך משפטי מבלי לעיין בו הייטב .

ד"ר גרינבאום שלום אין מדובר בדרישה לתשלום ההשתתפות העצמית --אלא בתשלום רוב !!!הטיפול עצמו.... הרופא קיבל כספים מחברת הביטוח (אינו מסר לי כמה). יש ברשותי ביטוח משלים בכללית - - יכןלתי לעשות שם את בטיפול בעלות מופחתת בהרבה מהסכום הנדרש ממני על ידו (בודאי מהסכום הכולל יחד עם הכספים שקיבל הרופא מחב' הביטוח)- - הרופא פשוט הטעה אותי..... בדרישתו בכתב הוא מתעלם בכלל שפניתי אליו במסגרת חב' הביטוח..... בעברית אומרים "זבש"ו"