תביעה נגד חברת ביטוח

שלום רב, אני מבקשת עזרה רצוי מקצועית בנושא שלהלן: משפחתי כולה מבווטחתבביטוח רפואי בכללית מושלם. בנוסף ביטחתי את ילדי ובעלי בביטוח רפואי בנובמבר 2000 בחברת ביטוח פרטית דרך מקום העבודה שלי. ההצטרפות היתה באמצעות טופס שבו חתמתי על ויתור על סודיות רפואית. לאחרונה הסתבר שבעלי זקוק לניתוח לב פתוח לצורך החלפת מסתם מיטרלי. הגשתי תביעה לחברת הביטוח ע"מ שאוכל לבצע את הניתוח באופן פרטי תוך בחירת המנתח, אולם תביעתי נדחתה בטענה שמחלתו היא טרום ביטוח. הערתי תשומת לב חברת הביטוח לטעות שנעשתה וכי התאריך הרשום בטופס התביעה הוא (כפי שהתבקש מתוך המובנה) התאריך שבו עבר התיק הרפואי שלנו לטיפול רופא המשפחה הנוכחי לא כפי שחשבו שזהו תאריך תחילת המחלה. ולמרות זאת נדחתי. בפעם השניה בטענה שבסיכום הבדיקה וצינתור שעבר נמצא כי מחלתו היא לפני כ 5 שנים, היינו טרום ביטוח. עם הניחות לא יכולתי לחכות, ובעלי עבר אותו לשמחתי בהצלחה תוך שכללית מושלם שילמה את הסכום ואנחנו את ההשתתפות העצמית. אני מחזיקה היום אישור מרופא המשפחה שבו מצויין באופן חש משמעי שבעלי נמצא אצלו בטיפול משנת 93 וכי על פי הרשום בתיק הרפואי לא היו ולא אובחנו כל בעיה לפני 5 שנים. וכי הצורך בניתוח הסתבר רק לפני שנה. חברת הביטוח הפרטית נתפסת לדעתי לעובדה שבעלי עבר לפני 5 שנים, ובנמהלך 5 השנים האחרונות בדיקות אקו לב, זאת מתוך העובדה שהוא סבל מעייפות מתמשכת ומהפרעות בקצב הלב, דבר שהוא משפחתי אצלו ובמשפחתו חיים עם זה שנים רבות. רציתי לדעת האם יש מקום לתבוע את חברת הביטוח ? ולקבל המלצה למי אפשר לפנות בנושא יעוץ בתביעה שכזאת ? אני יודעת שלאזרח הקטן לא קל לתבוע חברת ביטוח גדולה. אבל האכזריות שלהם בשעות הקשות ביותר לא נסלחת. מאוד מודה על ההתייחסות.

אני מנחשת שהבעיה תהיה שחברת הביטוח תטען, כנראה, שהצורך בהחלפת מסתם נובע מאותה בעיה משפחתית של הפרעות קצב וכו'. כמובן, יתכן שזה קישקוש מוחלט מבחינה רפואית. אני מציעה למצוא עו"ד טוב (מצטרעת שלא יודעת להמליץ) ולתבוע את החברה. לפי החוק - היא זו שתצטרך להוכיח בעצם שמקרה הביטוח (הניתוח) שבעקרון מכוסה בפוליסה, הוא "חריג" שאינו מכוסה. כלומר עיקר העבודה היא על הנתבעת במקרה זה, בשונה מתביעה רגילה. בהצלחה

שלום רב אני מודה לך מאוד על תשובתך. היא בהחלט עוזרת לי לגבש החלטה. אם יורשה לי שאלה נוספת. מאחר ועלות הניתוח שולמה ע"י כללית משלים, ואני שילמתי את ההשתתפות העצמית, ברור לי שאני אהיה זכאית לקבל כהחזר את ההשתתפות העצמית במקרה שאני אזכה בתביעה משפטית זאת מאחר וחברת הביטוח שלחה לי מכתב דחייה לתביעתי, בו ציינה את סעיף הדחייה אך הוסיפה שלמרות החריג היא מבקשת להעביר אליה את הקבלות המקוריות על הוצאות והיא תבדוק אפשרות להשתתפות כספית. בידי אין עותק מהפוליסה של חברת הביטוח הפרטית, שכן היא נעשתה במסגרת ארגון עובדים. אולם יש בידי חוברת הסבר על הזכויות ובה מצויין שאם בוצע ניתוח בבית חולים פרטי, אבל קופ"ח משתתפת בהוצאותיו אהיה זכאית לפיצוי בשיעור 50% מערך ההתחייבות של קופ"ח לכיסוי הוצאות הניתוח. שאלתי היא : כיצד אוכל לדעת את סכום ההשתתפות של קופ"ח. והאם אכן אהיה זכאית להחזר מלא בגין ההשתתפות שלי + 50% של קופ"ח. והאם אהיה זכאית לתשלומים נוספים בגין אישפוז קודם + שני צינתורים שעבר בעלי. כמו כן האם נהוג או מקובל שאת שכ"ט עו"ד תשלם חברת הביטוח, (שכן היא הגורמת להוצאות אלו)? מודה מראש על תשובה. ZAHV9