לשרון ולתמימי

לשרון ולתמימי, לפני כל דיון, אני מבקש להגיד לכן שאני לא יודע אם וכמה אתן פצועות אבל מה שברור לי לחלוטין זה שאתן מרפאות. כי ממצב בו הייתי בודד בעולם - ביחס לכאב העצום שתפס כל פינה בתוכי ולא נתן לי מנוח כמה וכמה שנים - הפכתי לאדם שיש לו לפחות שתי פרטנריות לתחושות ולרגשות שזעקו להכרה ותמיכה. אני יודע שאתן לא מסכימות לכל הטענות שאני מעלה, אבל זה לא משנה, רגשית - אני מחובר לחברה האנושית ולמציאות באמצעותכן. אשר לענייני הטיפול. אולי הגיע השעה להבהיר את עמדתי באופן מסודר. כל טיפול אמור להתחלק ל-3 שלבים לפחות: 1. שלב החוזה הטיפולי – בו יש לומר רק את האמת למטופל על פי סעיף 13חוק זכויות החולה. כל החסרת נתון או דבר שקר, יהפכו את החוזה ללא חוקי, כי לא תוכל תיתכן הסכמה אמיתית מדעת על סמך מידע חסר (להלן קישור לחוק זכויות החולה-1996). לדעתי, שלב זה חייב להתבצע בכתב אחרת אין בו כל תועלת! http://www.hilan.co.il/moked_yeda_lesachar/Lawsgroup.asp?no=75 2. שלב הטיפול עצמו – בו לדעתי, לא חייבים להגיד תמיד את האמת למטופל ולפעמים אפילו יש צורך לבצע במסגרתו "מניפולציות". כל זה אפשרי ומוסרי כל עוד שלב 1 בוצע כנדרש וכל עוד יש צורך לסטות לאמצעים אלו לטובת הטיפול ובלבד שמאחורי כל זאת עומדת מול עיני המטפלים אך ורק טובתו של המטופל. 3. שלב הסגירה אחרי הטיפול – בו יש להגיד רק את האמת למטופל. אסור להכחיש התערבויות ולא להסתיר מהמטופל את כל אשר נעשה בו. כל הביקורת שלי כלפי טיפולים שעברתי וטיפולים שעברו חבריי לסבל הן כלפי הסעיף ה-1 וכלפי הסעיף ה-3. ואולי כאן מישהו ישאל: איך אתה לא מתקומם אל מול ההתערבויות "הזוועתיות" שבוצעו כלפיך בשלב הטיפול גופא? ראשית, אני סבור שאם בשלב 1 מכינים אותך היטב לקראת הבאות ע"פ סעיף 13 הנ"ל ואתה חותם ומאשר בכתב... אז לצורך עניין זה אין הבדל בין טיפולים פסיכולוגיים לבין ניתוחים פיזיים, ואם נראה לנו שקיים הבדל בעניין זה, זהו הבדל שנמצא רק בראשנו המורגל לניתוחי אזמל ופחות מכיר ומודע לניתוחי נפש בהן מהות "האזמל" הן חוויות שהמטפל מזמן לפני המטופל. ואסיים במשל קטן מתוך "מישהו מטפל בך": "תארו לעצמכם חייזר, רואה ובלתי נראה, שאינו מודע למהות הרפואה האנושית, הנקלע לכדור הארץ ומוצא את עצמו בחדר ניתוח. הוא רואה שלוקחים אנשים וחותכים אותם לחתיכות בעוד דמם ניגר... החייזר אינו יודע כי הדברים נעשים לטובת החולה". ולכן בוודאי סבור שבעלי החלוקים הלבנים הם סדיסטים איומים או לכל הפחות אנשי רפואה שאינם מנתחים על פי הכללים... כך גם מי שלא מסוגל לראות-טיפול – אין שום אפשרות שיראה את "הקוסם" החבוי היטב מתחת "לזאב". בברכה, צביאל

צביאל היקר אני מסכימה איתך לגמרי לגבי שלב 1 ו-3. שלב 1 לא במובן הפורמליסטי, כי קצת קשה לי לדמיין סיטואציה בה אדם נכנס לחדר הטיפולים וכולו כואב, ואז מחתימים אותו על טופס שמן הסתם אינו קורא באותם רגעים ועצם האקט יכול להתפס אצלו כמשהו של כיסוי תחת. ואם רוצים לכסות את התחת- אולי מוטב להחליף בגד ים... שלב 1 במובן שאני מאמינה שצריכה להיות מידה סבירה של שקיפות גם בטיפולים הפסיכולוגיים. המטופל צריך לקבל הסברים על מה שקורה לו בטיפול, על החוויות החזקות שהוא חווה בקשר הזה שהופך להיות הקשר המשמעותי בחייו. על התלות הגדולה שהוא מפתח במטפל. על ההעברה של רגשות ומערכות יחסים מן העבר לדמות של אדם שהוא כמעט אנונימי בשבילו. על ההתאהבות שקורית הרבה פעמים בטיפול, גם כשהמטפל הוא בן אותו מין של המטופל (ככה זה קרה לי עם המטפלת שלי, והרגשתי הרבה מבוכה ואשמה על כך עד שפתחתי את זה בפגישות). על כך אותן תופעות שקורות והן לא שיגרתיות לחיים. אני חושבת שכשהתופעות האלה קורות, המטופל זכאי לקבל עליהן הסבר. כי התופעות האלה מטרתן להיטיב, אבל לפעמים יש תופעות לוואי. והמטופל הוא לא איזה תינוק מטומטם או חייזר שלא מבין איפה הוא נמצא, והוא זכאי לקבל הסברים, גם תיאורטיים, על הנפש, על פסיכותרפיה, כפי שאדם שנמצא בטיפול פסיכיאטרי זכאי לקבל הסבר על מחלתו, על פעולת התרופות בגופו על תופעות הלוואי- וגם בתחום הזה הרופאים הרבה פעמים מפקששים- ולא בצדק- מסתירים אינפורמציה חשובה כל כך מהחולים ובכך גורמים לנו לבורות ולהרבה סבל. אני אישית לא קיבלתי אבחנה מדוייקת על מחלתי עד למשבר האחרון. ובמשבר הלפני אחרון הייתי בטיפול אצל פסיכיאטר- פסיכואנליטיקאי ידוע ומפורסם בתחומו, והוא לא הסביר לי כלום על התרופות, על חוסר האיזון הכימי שקשור להפרעות הפסיכיאטריות, ואפילו טען שהמשברים הפסיכוטיים שעברתי- מקורם בעיקר בבעיות הפסיכולוגיות שלי- מה שגרם לי להמון סבל מיותר וגם להרבה רגשות אשמה. כך שאני איתך בעניין של ליידע מה זה הטיפול. וכמובן שבשלב 3 - ודאי שהמטופל זכאי לשקיפות מוחלטת לגבי מה קרה בטיפול. הטיפול הוא הרי בשביל המטופל ועבורו, הוא זה שמשלם עליו, וגם אם זה נעשה במסגרת ציבורית- עדיין- זה הטיפול של המטופל ולא של המטפל ואיזה זכות יש למטפל להסתיר את השיקולים המקצועיים שלו ואופן הטיפול- כשהטיפול מסתיים? כל הטיפול שייך למטופל. הווכוח שלנו הוא לגבי שלב 2. אני כן חושבת שיש דברים שאולי המטפל לא צריך להגיד למטופל תוך כדי הטיפול. אולי הוא רואה דברים שאמירתם למטופל בשלב הזה רק תזיק למטופל, תציף אותו ותגרום לו לסבל מיותר. אבל אני מתנגדת לשיטה טיפולית שיוזמת מניפולציות מכאיבות לצרכים טיפוליים. ועל כך כבר כתבתי קודם, אבל אולי אפרט שוב. טיפול בעיני דומה ליחסים בין הורים וילדים. בטיפולים דינאמיים נוצר קשר מאד עמוק בין המטפל למטופל, קשר כמו עם אמא או אבא, קשר ראשוני שמטרתו לבנות את ההורות הפנימית של המטופל, דרך חוויות חיוביות עם המטפל. כלומר- אם המטופל חווה נטישה על ידי הוריו- הוא לא יחווה זאת על ידי המטפל אלא להיפך, תהיה כאן חוויה מתקנת ואחרת של קשר מיטיב ורציף עם דמות "הורית" מיטיבה, ואז יוכלו להיבנות מבנים פנימיים שיפצו על אותם מבנים שלא נבנו בצורה מספיק טובה בילדות. בכך אני אולי מצדדת בגישה של קוהוט. מכיר? בהדרגה המטופל גדל, נהיה עצמאי כמו שילד קטן הופך פחות תלותי בהוריו עם השנים. חלק מהגדילה קשורה גם אולי לכעסים על המטפל ובמרד מסויים בסמכותו, אבל המטפל לא יוזם סיבות לכעס, אלא נמצא שם בצורה מקבלת ולא שיפוטית בשביל המטופל ובשביל צרכיו ההתפתחותיים בכל פעם ופעם. כמו, להבדיל, שהחיילים שלנו היו מסוגלים לעמוד מול הכעס והכאב של המפונים- מגורשים- מתנתקים- כעס וכאב שגרם להם גם להגיד דברים איומים לחיילים ולהתנהג בצורות שיכלו היו מאד לפגוע בהם אבל החיילים תודרכו להכיל את הכאב הזה בלי להגיב באופן שלילי. אבל זו דוגמא לא טובה במובן שבטיפול אין גירוש אלא ליווי. את הקצב של הגדילה וההתפתחות קובע תמיד המטופל. גם אם הטיפול נמשך הרבה מאד שנים. יכולות להיות קונפרונטציות או התערבויות פרדוקסליות, אבל וודאי וודאי לא אמירות ברוטליות, ותסלח לי שאני חוזרת לדוגמא שהבאת וכל כך זיעזעה אותי- של לכנות אותך היטלר? הטיפול חייב להיעשות בעדינות מירבית, כי בדיני נפשות אנו עוסקים, ומילים יכולות לפעמים כל כך לפצוע. עכשיו, קוהוט מדבר על כשל אמפטי ועל זה שממנו יש גדילה. קיימים הרבה מאד מצבים כאלה בטיפול- שהמטפל מאכזב אותנו, ואלה אולי נקודות המפתח בכל תהליך כזה. חלק מהכשלים נובעים מעצם העובדה שהמטפל שלנו הוא לא באמת האמא שלנו- המאהב וכו'. וגם נושאים הקשורים לגבולות- אנחנו היינו רוצים יותר, ומקבלים רק את השעה הטיפולית. ולפעמים המטפל גם אומר משהו שלא מתאים לנפש שלנו, ומכאיב לנו בזה. אבל זה לא אמור להיות בכוונה. בשום פנים ואופן אני לא מסכימה עם עמדה שהתערבויות צריכות להיות פוגעות בכוונה. ולסיום, התייחסות אחרונה שקשורה לביטוי שהזכרת- הרואה במטפל קוסם. המטפל בעיני אינו קוסם. הטיפול הוא קסם, אבל הטיפול זו האינטראקציה בין המטפל והמטופל. יש כאן שני אנשים בתהליך, ואחריותם לתהליך היא הדדית- לא סימטרית, כי המטופל הוא המטופל, אבל הדדית. טוב, כתבתי המון. עד כאן לבינתיים. רק רציתי להגיד שאני מאד נהנית להתייחס לנושאים שאתה מעלה כי הם מחדדים אצלי המון נקודות הקשורות למה זה טיפול, נקודות שחשבתי עליהן המון בעבודה שלי אבל בעיקר בטיפולים שאני עברתי. שיהיה רק טוב, תמי.

תמימי, העלית מגוון של נושאים רציניים וכבדי משקל. אני מסכים לרוח הדברים ההומניים שלך אבל לצערי הרב זה הרצוי ולא המצוי בטיפול בחולי הנפש בישראל. אם תעייני בסעיף 13 בחוק זכויות החולה תמצאי שהוא אינו קובע בדיוק זמן שבו יש ליידע את המטופל בשלל האינפורמציות המפורטות (בסעיף ב'). אבל (בסעיף א') הוא כן תוחם את זמן היידוע והוא קובע שלא ינתן טיפול אלא אם נתקבלה הסכמה מצד המטופל לקיים את הטיפול (אחרי יידוע כנדרש). עקרונית, כל עוד לא התחיל טיפול זה יכול להיות גם אחרי תקופה ארוכה של ביקור בקליניקה, ובדרך כלל זה לא מתרחש עד שיש אבחון ותוכנית טיפול. כלומר, זה לא מתרחש מיד. צר לי לכתוב שאני חושב שרובם הגדול מאוד של המטופלים הם בדיוק כאותו חייזר שהבאתי במשל בבחינת הכרותם והבנתם את הפסיכותרפיה - הם כמובן מבינים מה שקורה במציאות שעל פני השטח אך הם אינם מבינים לחלוטין מה באמת מתרחש בחדר הפסיכותרפיסט. וכאשר הם מגלים שהמטפל הכאיב להם (כי בלי כאב אין התפתחות, ובוודאי לא התפתחות כל כך מעוכבת ומאוחרת) הם לפעמים רואים את "הזאב" - את המטפל הרע שחרג ממנהג "המטפלים הטובים". אילו ראו יותר טוב מהחייזר היו מבינים שהכל נעשה לטובה... אם כי טוב עשו שנטשו את הטיפול לפני שההתערבויות תהיינה עוד יותר אגרסיביות... ההשוואה לילדים אינה מתאימה לדעתי. אצל הילדים ישנה התאמה בין גילם הכרונולוגי וגילם ההתפתחותי, פחות או יותר. אין פיקסציות עקשניות שיש לעקור/לשחרר. לא כן בקרב נפגעי הנפש בעלי הפרעות אישיות, על כל ההשלכות המשתמעות מכך. קוהוט הוא קוהוט. ואני לא מומחה במשנתו המעניינת והאמפתית למטופל. אבל בעיניי המציאות הישראלית בתחום הפסיכותרפיה העמוקה וארוכת הטווח העוסקת למשל בטיפול בהפרעת אישיות גבולית - היא לא בדיוק יונקת מתורתו ורוח דבריו. בברכה, צביאל