תביעת חב' ביטוח על אביזרים אורטופדיים

שלום רב! למרות שפנייתי קטנה יחסית לאומת הפניות של שאר אורחי הפורום, אני בכל זאת לא מרגיש שלם במאה אחוזים עם החלטת חברת הביטוח לדחות את תביעתי להחזר הוצאות רכישה של מדרסים אורטופדיים (1600 ש"ח). אני מבוטח בחברת הראל - ביטוח רפואי קבוצתי במקום העבודה. את הפוליסה במלואה ניתן לראות כאן - http://199.203.20.109/STORAGE/files///6//1156.pdf התביעה נדחתה עקב "מצב רפואי קיים". הבעיות שלי ברגליים אובחנו עוד בצה"ל כשנתיים לפני ההצטרפות לפוליסה והם עלו על זה. בפוליסה עצמה בעמוד 17 מופיע ניסוח ארוך, מסורבל ולא חד-משמעי לגבי מצב רפואי קיים, אני מצטט: תנאי מיוחד - פטור ממצב רפואי קודם המבטח לא יהא אחראי ולא יהא חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח כולו או מקצתו בכל אחד מהמקרים הבאים: 2.1 מקרה ביטוח שגורם עיקרי לו, היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם דהיינו; מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוסח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין זה, "אובחנו במבוסח" - בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח. חריג זה יהא מוגבל בזמן עפ"י גיל המבוטח בעת תחילת תקופת הביטוח כדלקמן: פחות מ- 65 ?שנים - החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח. סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם, והמבטח, לא סייג במפורש בדף פרטי הביסוח את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוסח. אני אישית מבין את הקטע הזה במילים פשוטות שאם אובחנה המחלה חצי שנה לפני מועד ההצטרפות או פחות מחצי שנה - לא מגיע לי כלום. ואם אני סובל מהמחלה יותר מחצי שנה - אז כן מגיע לי פיצוי. הם הסבירו לי בטלפון שהמצב הוא הפוך בעצם, ואין לי מה לבקש. בעצם, נראה לי שהם פשוט נותנים ההסבר שנוח להם באותו רגע לתת. אני מבקש את עזרתכם לתת "פרשנות" נכונה לקטע הזה של הפוליסה.

אכן פעמים רבות קלה היד על ההדק של דחיית תביעות בחברות הביטוח. אולם, אם הבעיה הייתה קיימת כבר כשהצטרפת לביטוח, בין אם הבעיה כבר אובחנה ובין אם לא, אין היא אמורה לשלם בשנה הראשונה מתחילת הביטוח. אין לנו די נתונים רפואיים על מנת לדייק יותר בתשובתנו