קבלת השתתפות מביטוח

מזה 15 שנים אני מבוטח בקו הזהב של חברת הפניקס הישראלי. כידוע לך הפרמיה החודשית אינה זולה אך לפני מספר שנים חליתי במחלת לב וניצלתי את הביטוח לשביעות רצוני המלאה במספר צינתורים. לאחרונה מצבי החמיר והקרדיולוג שלי לא ממליץ על צינתורים נוספים עם זאת הגיעה לארץ מארה"ב שיטה חדשה לפתיחת עורקי הלב הנקראת EECP פניתי לקו הזהב עם המלצת קדיולוג וביקשתי שיכסו את הטיפול שהוא יחסית יקר (כ 15000 שקלים) הם סירבו בטענה כי אין הוא מופיע בפוליסה! שאלתי היא האם רק טיפולים שנזכרים בפוליסה אכן תופסים? האם לא ניתן לאשר לי במקרה שלי בשום צורה את הטיפול? אגב הצלחת הטיפול היא כ 90% אי לכך ניתן לומר כי למעשה אחסוך לחברה צינתורים בעתיד או אפילו ניתוח מעקפים. דבר זה אף הוזכר במכתב הבקשה שלי אך הם לא התיחסו לכך! האם לדעתך יש אפשרות לפתרון כלשהו? יש לי גם ביטוח משלים מגן זהב של קופת חולים מכבי. לי עצמי אין לצערי כל אפשרות כספית לשאת בטיפול הנ"ל. אודה לך על תשובתך!

שלום שלמה, אם הניתוח הינו ניתוח שגרתי - אין לקו הזהב זכות לסרב לביצועו. אם הדבר בגדר ניסיונות - אין הם חייבים. בהגדרות של קו הזהב (וגם של יתר חברות הביטוח המובילות) כל ניתוח פולשני, ואני מבין שמה שאתה זקוק עונה על ההגדרה הזו, מכוסה. אני רוצה להאמין שיש לך סוכן שיכול לקחת את העניין הזה לטיפולו, ולא רק בטלפונים, אלא גם בפגישות עם מנהלי קו הבריאות. בלי שום קשר, גם מכבי זהב אמור לכסות את עלות הניתוח הנ"ל (שוב, בהנחה שאינו בגדר ניתוח נסיוני אלא ניתוח רגיל ומקובל). אם תקבל דחיות, אני מניח שיש לך עילה לתביעות משפטיות.

איל שלום. שים לב, שלמה מספר כי השיטה המדוברת הינה "טיפול" ולא ניתוח או פעולה פולשנית אחרת, על כן תשובתך לא רלבנטית, היות והתייחסותך ( הנכונה) הינה בגין ניתוח ולא בגין טיפול. בברכה, יריב אבני.

אייל שלום! תודה על תשובתך. הטיפול שאני אמור לעבור אינו ניתוח ולא טיפול פולשני. בארה"ב יש המון סיפרות מדעית על הצלחה של 90% בארץ עדיין השיטה לא מוכרת, אולי , מספיק. כשבקשתי השתתפות של קו הזהב נתתי להם את אתר השיטה בחו"ל ובארץ אך נראה לי שלא טרחו אפילו לבדוק הם ענו תשובה סטנדרטית: לא יכולים לאשר מאחר וזה לא כלול בפוליסה סוכן הביטוח שלי המליץ שאנסה להגיש ערעור אצל מנהל מח' תביעות אם כי הוא לא צופה שתשובתו תשתנה. מתשובתך אני מבין כי גישה אסרטיבית של הסוכן עם מנהל הביטוח יכולה להואיל האם לדעתך כדאי שאדרוש מהסוכן שיעשה זאת? או שכדאי בכל מקרה להגיש ערעור למנהל מח' התביעות? אודה לך על תשובתך.

שלמה שלום. התנאים המחייבים את חברת הביטוח הם התנאים הכתובים בפוליסה. הפוליסה הינה חוזה המחייב את החברה לשאת בהוצאות עליהן התחייבה. טיפול ניסיוני אינו הוצאה המכוסה ע"י פוליסה זו ( או ע"י כל פוליסה אחרת). אני מבין כי הדבר "קצת" מטריד אותך היות והינך מבוטח בפוליסה מצוינת ולא זולה במיוחד, אשר בעצם רכישתה חשבת בתום לב כי היא תפתור כל בעיה רפואית בה תיתקל הצורה הטובה ביותר בה ניתן. אך עדיין זה המקום להבהיר כי עם התפתחות הטכנולוגיה בתחום הרפואה- עדיין לא ניתן להכליל טיפולים אשר הינם חדשניים ובגדר ניסיוניים- גם אם אושרו ע"י ה FDA בארה"ב וטרם אושרו בארץ. לעניין פתרונות אפשריים, ענה אייל וענה נכון, עליך להעזר בסוכן הביטוח שלך ולקיים פגישה עם אנשי "קו הבריאות " של הפניקס טל 7141145-03 מחלקת תביעות בריאות. ע"פ ניסיוני- הפניקס- קו הבריאות הינה חברה עם "ראש פתוח" אשר אם תסכיל להבין כי הדבר יחסוך לה כסף בעתיד- ואולי רק לצורך עניין השירות הטוב, יסכימו לשלם או לפחות להשתתף בתביעה זו. לגבי מכבי מגן- לדעתי ( ולדעתי בלבד) הסיכוי לאשר תביעתך זו הינה אפסית אבל לנסות בד"כ לא עולה כסף. בהצלחה, אשמח לשמוע איך התקדמו העניינים.

ליריב! תודה על תשובתך אנסה לעשות את אשר הצעת. כשאקבל תשובה (ואני מקוה שתהיה חיובית) אודיע לך!