פיצוי עבור אי תביעה.

יריב שלום רב. ברשותי פוליסת ביטוח בריאות פרטית. עברתי ניתוח מעקפים והשתמשתי בביטוח של קופת החולים. בפוליסה של חברת הביטוח מגיע לי החזר של 50% מערך הניתוח. סוכן הביטוח מבקש שאמציא לו קבלות על ערך הניתוח אבל הקופה והמנתח אינם מוכנים להמציא אישורים עבור התשלום. האם הסוכן מנסה להתחמק מתשלום הפיצוי כי הבנתי ממספר גורמים שכל חברת ביטוח יש לה את מחיר התקרה שהיא משלמת עבור כל ניתוח שברשימה. תודה מראש

אפי שלום. בכל פוליסה יש סעיף אשר מפצה מבוטח אם עשה ניתוח ע"ח קופ"ח בבי"ח ציבורי או פרטי. לרוב, הסעיפים דומים בין הפוליסות, אך צריך לבדוק כל פוליסה לגופה. עליך להמציא צילום של טופס 17 ע"מ לקבל את אותו החזר מחברת הביטוח - לצורך הוכחת התשלום של קופ"ח בגין הניתוח. לא נראה לי כי הסוכן מתחמק היות והתשלום אינו יוצא מכיסו אלא מחברת הביטוח אשר מנחה אותו כיצד לנהוג ואילו מסמכים יש להמציא לצורך קבלת הכסף. נכון הוא הדבר כי לכל חברת ביטוח יש תקרת תשלום לכל ניתוח, אך בכל זאת, יש להמציא את צילום טופס ה 17. תמוה בעיני העניין כי קופ"ח מסרבת לתת לך צילום של אישורי ביצוע הניתוח. אולי כדאי לפנות לגורמים בכירים יותר בקופה. בהצלחה, נשמח להתעדכן.