"מושלם"שירותי בריאות -החזר עבור התייעצות עם מומחה.

כמבוטחי ה"משלים" של כללית יכולנו בעבר להגיש לביטוח קבלות בגין התייעצות עם רופא מומחה: מנהל מחלקה/יחידה בבית חולים ולקבל החזר מהביטוח. לאחרונה כל תביעותינו נדחו. מדובר במנהל יחידת צינתורים בכיר. מנהל יחידת קטרקט בכיר, מנהל מחלקת נשים-הובהר לנו כי מאחר והרופאים הנ"ל לא פנו להצטרף להסכם עם הקופה אין לנו זכאות להחזר. לשאלתנו, הרי מטרת הביטוח היתה לאפשר לנו חופש בחירה להתייעצות,ובלבד שנעמוד בקריטריונים של רופא מומחה בכיר וכו, ולא להגביל אותנו לרופאים שבהסכם עם הקופה. והנה כעת הקופה למעשה ,ואין לקרוא לזה בשם אחר, קובעת עבורנו עם מי ניתן להתייעץ ועם מי לא. מה ענייננו ההסכמים בין הקופה לרופאים? וגם אם יש רופאים בהסדר שעבורם נגבה רק 100 ש"ח, עדין מדובר בשלילת חופש הבחירה שלנו ובשינוי חד צדדי של ההסכם. מה ניתן לעשות? האם למבוטח יש "כח"??.

עד שמנהל הפורום יענה - יש מומחים רבים בכירים, שאין להם את המינוי של מנהל יחידה או מחלקה או מינוי בכיר המוסכם על המושלם . אני מציעה לך לבדוק היטב אם אכן הרופאים שבהם מדובר ממלאים תפקיד כזה של מנהל יחידה או מנהל מחלקה בבית חולים. ואם כן, תשאלי את הרופאים עצמם אם הם רשומים ברשימת היועצים של המושלם. אם כן, זכותך לדעתי לערער, יתכן שנפלה טעות ?

תודה להתיחסותך. אולם מדובר בכל המיקרים ברופאים בכירים מאד הממלאים תפקידי מנהלי יחידה/מחלקה בבתי חולים איכילוב ושיבא. בעבר אושרו. נראה לי שלא כל רופא רוצה להתעסק עם הבירוקרטיה של הקופה וגם כנראה אינו צריך כי יש לו מספיק קליינטורה. אז למה לו להתעסק בזה? הטענה שלי היא כנגד הביטוח שלנו אשר שינה תנאים בלי ל"מצמץ" כנראה מותר להם עפי הנוהלים. ה"יחיד" תמיד חלש מול ה"קבוצה הגדולה" הממגנת עצמה בסוללת ע"וד מהשורה הראשונה. ליחיד אין אמצעים לתבוע ולהאבק מול תאגיד. וכך מכל כסף "קטן" של כ"א מהמבוטחים הם עושים קופה..

סילבי שלום. צר לי, אך כמו "לקוחות- מבוטחים" רבים אחרים, את חווה כעת על בשרך את השוני בין "תקנון" ל"חוזה". המשלים של הקופה, או בשמו האמיתי שב"ן ( שירותי בריאות נוספים) מאוגד בהתקשרות מסוג "תקנון". התקנון ניתן לשינוי מעת לעת חד צדדית ע"י הקופה. הקופה יכולה להחליט מיהם הרופאים אשר יאושרו לקבלת ההחזר , מהם הסכומים שיוחזרו וכו'. חוזה, מאידך, כפי שקיים בפוליסת ביטוח, מבהיר מהן הזכויות המוקנות למבוטח מעצם רכישת הפוליסה, וזכויות אלו לא ניתנות לשינוי ע"י ברת הביטוח. לעניין ערעור, שמעתי בעבר על ועדת ערער של השב"ן אשר אישרה החזרים לפנים משורת הדין ועל כן אני ממליץ לנסות ולערער.

שלום, הארה אחת לדבריך: גם בחברת ביטוח יש בעיה עם רשימת רופאים מנתחים,(או יועצים) - הביטוח תקף לרשימת מנתחים שקיימת בזמן שאתה זקוק חו"ח לניתוח מסויים. רשימה זו משתנה מעת לעת בגלל כמה סיבות: רופאים יוצאים לגימלאות ומפסיקים לנתח. רופאים מבטלים הסכם שהיה להם עם חברת הביטוח. (ועוברים לנתח רק באופן פרטי לגמרי., או שמחליטים לעשות הסכם עם חברת ביטוח אחרת שמשלמת להם יותר..) א