ביטוח בריאות - החזרים על תרופות

יש לי בן בן 10 חולה קרוהן . לפני שהוא חלה עשינו ביטוח בריאות בהראל. לפני כחודש החל בני לקחת תרופה שעולה 3300 ש"ח לחודש. התרופה לא נמצאת בסל התרופות, רשומה למחלת הסרטן, אך לא לקרוהן. יש מספר רב של מחקרים שמצאו שהיא יכולה לעזור לחולי קרוהן, ולכן החלטנו לנסות אותה לאחר שכל התרופות האחרות לא עזרו ומצבו של הילד מתדרדר. לפני שבוע קיבלנו תשובה מחברת הביטוח שהם לא מאשרים החזר , כיון שהתרופה ניסויית לקרוהן. אחרי חודש טיפול בתרופה יש שיפור משמעותי במצבו של בני, האם יש סיכוי לקבל מחברת הביטוח החזר על התרופה? האם זה רק ענין של להלחם בהם? זו חוצפה, יש לנו ביטוח אנחנו משלמים שנים כל חודש הרבה כסף ושצריך אותם אז הם כבר מוצאים דרך להתחמק מתשלום. מה אתה מציע?

אורנה שלום. ראשית אאחל רפואה שלמה ובהצלחה בטיפול. כל חברות הביטוח מחריגות ( לא מכסות) תרופות ניסיוניות. מתוך תנאי הפוליסה של הראל: " התנאי לקיום מקרה הביטוח הינו כי לתרופה זו אין תרופה חלופית הכלולה בסל התרופות האמור, ואיננה תרופה ניסיונית או תרופה מתחום הרפואה האלטרנטיבית". כתבת לי כי ישנם מחקרים המראים כי התרופה יכולה לעזור. הניסוח נשמע כאילו עדיין לא הוכח מחקרית כי התרופה עוזרת. מאידך כתבת לי שהתרופה קיימת ורשומה לחולי סרטן. מצד אחד יש תנאי פוליסה , מאידך ניתן לעיתים לפרשם בצורה אחרת. הייתי מתייעץ עם עו"ד בנושא. בהצלחה, יריב