ביטוח נסיעה לחו"ל . האם עדיף דרך מכבי או דרך חברה

פרטית. והאם זה נכון שמכבי זהב אינה צריכה להשתתף בימון טיפולים בחו"ל אלא רק בניתוחים והשתלות ?

גילבוע שלום. ביטוח הנסיעות של מכבי הוא ביטוח טוב. ניתן לרכוש בחברות "פרטית" פוליסות ביטוח טובות ומקיפות אף יותר. עליך להחליט האם תעדיף במקרה של תביעה לעבוד מול הפקידה המטפלת בקופ"ח או שתעדיף לעבוד מול סוכן ביטוח אשר אמור לדאוג אישית ללקוחותיו. לענייין מכבי זהב, להלן פירוט זכויות הנושא מתוך אתר מכבי אשר מבהיר כי יש כיסוי לטיפולים מיוחדים ( סעיף 3) ולפי התנאים המצ"ב.: ( מתוך מסמך זכויות וחובות מלא): ניתוחים בחו"ל 8. ניתוחים בחו"ל 8.1 חבר יהא זכאי להחזר מ"מגן כסף" בקרות אחד המקרים המזכים כמפורט להלן: א. מקרה מזכה עפ"י חוק ביטוח בריאות: חבר הזכאי ממכבי לקבלת שירותי בריאות במדינת חוץ על פי ובהתאם לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) התשנ"ה- 1995, יהא זכאי להחזר מ"מגן כסף" בגין הוצאותיו הרפואיות עבור שירותי הבריאות כאמור בסכום נוסף מעבר לסכום שישולם ע"י מכבי על פי התקנות כאמור, בשיעורים מרביים כמפורט להלן: 1) 300,000 דולר של ארה"ב, בגין השתלת איברים (כבד, לב או ריאות), אך ורק בהתקיים כל התנאים להלן, במצטבר עם התנאים האמורים לעיל, לפני נסיעת החבר לחו"ל לביצוע ההשתלה: (א) קבלת אישור "מגן כסף" מראש על הצורך הרפואי לביצוע ההשתלה והמוסד הרפואי בו תבוצע. (ב) מתן התחייבות כספית למוסד הרפואי ע"י "מגן כסף" מראש ולפני ביצוע ההשתלה בלבד. לא ינתנו התחייבויות כספיות או תשלומים כספיים בדיעבד, למוסד הרפואי ו/או לחבר ו/או מי מטעמו. 2) 100,000 דולר של ארה"ב בגין ניתוחים להצלת חיים שאינם ניתנים לביצוע בארץ (להוציא השתלת איברים). 3) 85,000 דולר של ארה"ב בגין טיפולים להצלת חיים שאינם ניתנים לביצוע בארץ (להוציא השתלת איברים). הוראות סעיף 8.2 להלן יחולו גם על ביצוע התשלומים עפ"י סעיף זה. ב. מקרה שלא נמצא כמקרה מזכה עפ"י חוק ביטוח בריאות: חבר יהיה זכאי להחזר מירבי של 85,000 דולר של ארה"ב (להלן "סכום התקרה") בהתקיים התנאים המצטברים הבאים: 1) מצבו הבריאותי של החבר מחייב, על פי שיקול דעת המנהל/ת הרפואי/ת במכבי ו/או מי שהוסמך לכך על ידו/ה (להלן "המנהל הרפואי"), אחד מהטיפולים המוגדרים להלן: א) מניעת סכנת נכות לצמיתות בשיעור העולה על 75% לפי התוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז – 1956 (למעט תקנה 15) . ב) מניעת אובדן מוחלט של חוש השמיעה ו/או חוש הראייה. ג) ניתוחים מיוחדים המבוצעים בדרך כלל בחו"ל, אשר הותרו באופן יוצא מן הכלל לביצוע בארץ על ידי מנתחים זרים. 2) הטיפול הרפואי האמור אינו ניתן לביצוע בישראל 3) הוכח להנחת דעתו של המנהל הרפואי, כי הטיפול הרפואי האמור אינו מתבצע במסגרת מחקר או ניסוי קליניים, והצטבר על הטיפול ניסיון קליני מספק באשר ליעילותו ולבטיחותו 4) התאריך הקובע לצורך זכאות החבר הוא מועד קביעת הצורך בביצוע אחד הטיפולים המפורטים בסעיף (1) לעיל, ע"י המנהל הרפואי, בתנאי שהחבר הינו חבר ב"מגן כסף" בזכויות מלאות במועד זה ובמועד ביצוע הטיפול. אישור זכאות לחבר, יהא תקף ל- 12 חודשים ממועד האישור. כל חבר רשאי להגיש בקשה נוספת לקביעת זכאותו, אשר תתברר עפ"י התנאים שיתקיימו במועד הגשתה. על אף האמור, אם נמצא ע"י ועדת הערר לשירותי בריאות במדינות חוץ שלפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי, כי המבוטח זכאי לקבל השירות המבוקש במדינת חוץ, תשלל זכאותו להחזר לפי סעיף זה, אף אם אושרה קודם להחלטתה של ועדת ערר. 8.2 תגמולים 8.2.1 קרה המקרה המזכה, כאמור בסעיף 8.1 לעיל, על החבר להודיע על כך ל"מגן כסף" ולמסור לידיה את כל המידע, והמסמכים הדרושים לברור זכאותו, ואם אינם ברשותו עליו לעזור ל"מגן כסף" ככל שיוכל להשיגם ובכלל זה חתימה על ויתור על סודיות רפואית ומתן הוראה לכל רופא, מוסד רפואי, המוסד לביטוח לאומי או כל מוסד ורשות אחרים למסור ל"מגן כסף" את מלוא המידע הרפואי בנוגע למקרה המזכה. 8.2.1.1 "מגן כסף" תשפה את החבר או את המוטב בגין ההוצאות הממשיות שהוציא עקב קרות המקרה המזכה אך לא יותר מסכום התקרה על פי המפורט להלן: א) הוצאות טיסה של החבר ומלווה אחד בטיסה מסחרית סדירה של קו תעופה אזרחי, במח' תיירות לארץ הטיפול הלוך וחזור. אם קיים צורך רפואי ברופא מלווה שאושר על ידי המנהל הרפואי תכסה "מגן כסף" הוצאות הרופא המלווה במסגרת התקרה לסכומי שיפוי כדלקמן: 1. רכישת כרטיס טיסה הלוך וחזור במחלקת תיירות. 2. תשלום אש"ל כמקובל עד 7 ימים. 3. שכר יומי כמקובל לגבי רופא בבית חולים ציבורי בארץ - לפי דרגתו בבית החולים וזאת עד 7 ימים. ב) הוצאות הסעה באמבולנס מקומי בארץ הטיפול משדה התעופה לבית החולים ובחזרה. ג) הוצאות השהייה של החבר ומלווה בארץ הטיפול בהמתנה הכרחית לקבלת הטיפול ולאחריו, לרבות הוצאות המלווה בזמן שהחבר מאושפז בבית חולים. "מגן כסף" תכסה הוצאה סבירה למגורים כנגד קבלות (שכירת דירה ו/או מלון) עד לסך של 100 דולר של ארה"ב ליום, ולא יותר מסך של 1,200 דולר של ארה"ב לחודש וכן תוספת עבור כלכלה בסך 300 דולר של ארה"ב לחודש לחבר ומלווה ביחד, ובלבד שסך ההוצאה עפ"י סעיף זה (הוצאות שהייה וכלכלה יחד) לא תעלה על 20% מסכום התקרה כמפורט בסעיף 8.1 ב' לעיל. ד) הוצאות הטיפול הרפואי בביה"ח, ו/או האשפוז בבית החולים, לרבות שכר הרופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה, תרופות, אביזרים והוצאות רפואיות נלוות . ה) על אף האמור לעיל במקרה של השתלת איברים כאמור בסעיף 8.1 א' 1 רשאי המנהל הרפואי לאשר כיסוי הוצאות השהייה בחו"ל בנוסף לאמור בסעיף 8.2.1.1 ג' לעיל כאשר השתכנע כי השיפוי דרוש ומוצדק לפי נסיבות העניין ובתנאי שסך החזר "מגן כסף" בכל הסעיפים לא יעלה בסה"כ על התקרות המפורטות בסעיף 8.1 א'. ו) במקרה מותו של החבר בחו"ל, הוצאות הטסת גופתו לארץ. 8.2.1.2 אם סכום תגמולי השיפוי שיגיעו לחבר או למוטב עפ"י המפורט בסעיף 8.2.1.1 דלעיל, יהיו נמוכים מ- 50% מסכום התקרה, יהא החבר זכאי לשיפוי נוסף עבור הוצאות נוספות שהוציא בפועל על עזרה במשק הבית ועבור רכישת מכשור וציוד רפואי הדרוש לו, והוצאות נוספות שנגרמו לו לשם טיפול עקב מצבו הרפואי עד לסכום ההפרש בין התשלומים ששולמו לו עפ"י האמור בסעיף 8.2.1.1 לבין מחצית סכום התקרה, אך לא יותר מ- 7,000 דולר של ארה"ב. 8.2.1.3 "מגן כסף" תשלם את סכומי השיפוי המגיעים על פי תקנות אלה תוך 30 יום מיום שנמסרו לו המסמכים וההוכחות בדבר ההוצאות בפועל. 8.2.1.4 "מגן כסף" תשלם את ההוצאות הרפואיות כולן או חלקן למוסד הרפואי בחו"ל. "מגן כסף" תעביר למוסד הרפואי בחו"ל מקדמה, או מקדמות, או התחייבות כספית שיאפשרו לחבר קבלת הטיפול הרפואי, ובלבד שזכאותו מכח תקנות אלה אינה שנויה במחלוקת. במידה ולדעת המנהל הרפואי לא ניתן לשלם ההוצאות במישרין למוסד הרפואי בחו"ל, תשולמנה ההוצאות, כאמור לעיל, או חלקן לחבר עצמו. 8.2.1.5 בכפוף לאמור בסעיף 8.2.1.4 לעיל, התשלומים בגין שיפוי ההוצאות בחו"ל כוללים כל מס וכל היטל שישולמו בדולרים של ארה"ב, או בערכם בשקלים על פי שער המטבע בארץ התשלום. 8.2.2 נפטר החבר ולא צוין מוטב, תשולם יתרת התגמולים כאמור בסעיף 8.2.1 לעיל לעזבונו או למנהל עזבון שנקבע כדין. העזבון, מנהל העזבון או מי שנקבע כמוטב יהא אחראי בתשלום הוצאות הטיפול הרפואי כאמור בהוראות סעיף (ב) לעיל לזכאים לקבלו ו"מגן כסף" תהא פטורה מכל חבות כספית עפ"י תקנות אלה. 8.2.3 תשלום תגמולים יהא רק בגין מקרה מזכה אחד לכל חבר למשך שנתיים, ואולם ניתוח חוזר לפני תום השנתיים ייחשב בגדר המקרה המזכה הראשון בגינו שולמו התגמולים, ובלבד שסך התגמולים שישולמו לא יעלה על סכום התקרה. 8.3 תקופת המתנה - 24 חודשים.