ביטוח בריאות

לאחרונה עשיתי בטוח בריאות ואני מוטרד מהפיסקה הבאה : " בקרות מקרה הביטוח ו/או בהיוודע למבוטח על הצורך בניתוח או השתלה או בטיפול המיוחד בחו"ל , יודיע על כך למבטח ויקבל את אישורו בכתב לביצוע הניתוח או ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל . קבלת אישור המבטח כאמור הוא תנאי מהותי לאחריות המבטח על פי בטוח זה" בהמשך כתוב שבמצב חירום צריך להודיע תוך 24 שעות. מהפיסקה הנ"ל מסתבר שכל מקרה בטוח, כמו ניתוחים בארץ, בחו"ל , התייעצות עם מומחה וכו' צריך קודם את אישור החברה . האם זה הגיוני ? האם זה מקובל גם בפוליסות אחרות ?

שלום משה, קודם כל, אני מברך אותך על עשיית הביטוח הרפואי, ואני מקווה שלא תזדקק לו לעולם. לשאלתך, הניסוח הנ"ל די מקובל בעולם הביטוח הרפואי והסיבות לכך הן רבות אבל אני אעלה בפניך רק שלוש מהן: 1) חברת הביטוח רוצה להגן על עצמה בפני תביעה שאינה מכוסה, כלומר, הנוהג הוא שלפני שהמבוטח מתאשפז לצורכי ניתוח/השתלה, חברת הביטוח עורכת בירור מהיר לגבי עברו הרפואי, ובמידה והאירוע אכן חדש, היא מוציאה כתבי התחייבות לתשלום למוסד הרפואי ולרופא המנתח (אם זה מוסד ורופא שבהסדר), או שהיא מאשרת למבוטח את העלויות בהן היא תישא. 2) חברת הביטוח רוצה לחסוך לעצמה עלויות, היא יכולה להציע אלטרנטיבות למוסדות הרפואיים, לרופאים וכו' (אינך חייב לקבל את הצעותיה). 3) כבר היו מיקרים שרופאים של חברות הביטוח חלקו על דעתם של רופאים מטעם מבוטחים, הם שאלו שאלות, הציעו אלטרנטיבות וחסכו למבוטחים ניתוחים מיותרים מצד אחד, ולאחרים הציעו טיפולים שהרופאים המטפלים לא חשבו עליהם. מן חוות דעת נוספת לשירות המבוטח. כפי שאתה עצמך אמרת, מיקרי חירום מכוסים גם בדיעבד, שהרי לא יעלה על הדעת שאדם יחכה לתשובת חברת הביטוח ובינתיים יפגע פגיעה רפואית בלתי הפיכה. קשה לי לראות מצב בו מבוטח דיווח אמת בהצהרת הבריאות טרם כניסת ביטוח הבריאות לתוקף, עבר אירוע אמיתי וידחה על ידי חברת ביטוח כלשהי. בריאות ואושר !!!

אייל ומשה שלום רק עוד הוספה, עד כמה שידוע לי (אם החברה לא שינתה את הפוליסה), "הפניקס הישראלי" לא מכסה בכל מקרה על ניתוח חרום (ניתוח לא אלקטיבי). ניתוחאים, השתלות וטיפולים בחו"ל הם תמיד מתוכננים, שכן היציאה לנסיעה היא מתוכננת. אין תוכנית הביטוח מכסה על מקרה חרום שהתרחש בחוץ לארץ בעת שהות בחו"ל למטרה אחרת (כמו טיול), לזה נדרש לעשות ביטוח נסיעות לחו"ל. מצבי חרום של ממש מכוסים על ידי ביטוח בריאות ממלכתי. מיקי

משה שלום. בהמשך לתשובתו המנומקת של אייל, אכן הפיסקה מקובלת והגיונית, ולעיתים אף תחסוך עוגמת נפש והוצאה כספית למבוטח. כשהמבוטח מקבל את אישור החברה- הוא יכול להיות שקט. אך אם היה ניגש לניתוח ( קל וחומר השתלה) ומתחייב בהוצאה כספית אדירה אשר היתה נדחית ע"י חברת הביטוח בדיעבד ( מסיבות אלו או אחרות, כגון חריגים, מצב בריאותי קיים מוחרג וכו') - היה המבוטח בעיה קשה. בעת שהמבוטח יודע כי יש בעיה באישור תביעתו- קיימת בפניו האופציה לשקול בכובד ראש את האלטרנטיבות העומדות לפניו.