ביטוח בריאות בקופות השונות

אנחנו משפחה של זוג + 2 ילדים ומבוטחים בביטוח בקופ"ח לאומית - לאומית ועוד + סיעודי. נודע לי שמשפחה כזו משלמת בכללית כמעט חצי מחיר. שאלתי: האם יש הבדלים ניכרים בין שתי הפוליסות? האם בכללית מושלם יש פחות כיסוי מאשר בלאומית ועוד? כששאלתי בקופ"ח לאומית המזכירה אמרה לי שבכללית הכיסוי הוא פחות טוב ושיש פחות אפשרויות. ניסיתי לעיין בחוברות של הקופות אבל די קשה לי להבין הכל שם. אולי תוכל לעזור לי להחליט, כי מדובר בחיסכון רב.

שלום מאי, האמת, זו אחת השאלות היותר קשות למענה. אני לא מדבר וגם לא מתייחס לעניין הכספי. זה ניתן לבדוק ברגע באמצעות הטלפון לכל אחת מהקופות ולקבל תשובות מדוייקות, ולמען האמת זו סוגיה פחות מעניינת. השאלה שלך היתה מאוד לא מדוייקת. בקופ"ח אין פוליסה. בקופ"ח יש תקנון. והתקנון (בניגוד לפוליסה) ניתן לשינוי מעת לעת וברוב המקרים החברים באותה קופ"ח כלל אינם יודעים שהיה שינוי. ולכן כל תשובה שתינתן בנוגע לטיב הכיסוי שמציעה כל קופ"ח היא נכונה לאותו הרגע בלבד, ויום לאחר מכן אינה שווה כלום. זו אחת הסיבות המרכזיות שבגינה מצטרפים אנשים לביטוח הבריאות הפרטי שמכסה את מבוטחיו באמצעות פוליסה שאינה ניתנת לשינוי, ושאינה תלויה בגחמותיו של איש מהצוות הרפואי והתומך ששובתים או עושים עיצומים מעת לעת, עוקפת את ההגדרות הקשות שיש בתקנון בנוגע להשתלות ושנותנת תשובה הולמת לבעיית התרופות שאינם ב"סל הבריאות". לגבי תשובתה של המזכירה בקופ"ח - אם היא לא תענה כך בדיוק, מקום העבודה שלה בסכנה!!!על פי מנהלי קופ"ח לאומית, העיתונים ואמצעי התיקשורת השונים מצבה של קופ"ח לאומית בכי רע. איני יודע אם זו סיבה טובה מספיק כדי לנטוש את הסירה, אבל בטוח שגם היא צריכה להכנס במכלול הפרמטרים שאתם שוקלים. לסיכום, צר לי אבל התשובה אינה חד משמעית.

שלום מאי בהמשך לתשובתו של אייל, הייתי רוצה להוסיף כמה נקודות חשובות: 1) כמו כל דבר בחיים, גם כאן, זול זה יקר. ועל כמה וכמה כאשר מדובר בשרותי בריאות. "שרותי בריאות כללית" יותר זולה כי היא נותנת פחות, ואי אפשר להיות חכם בזה. כמות התרופות שהיא מכסה מעבר לסל הבריאות הממלכתי הוא קטן ביותר (קצת יותר מ-20 תרופות). ימי אשפוז לאחר ניתוח או כהחלמה ממחלה קשה הוא מצומצם ביותר (וזה לא כתוב בתקנון, זה פשוט קורה בפועל בלי שתדעי), ועוד ועוד. תחת כל שלט רענן הכללית מפרסמת שהיא נותנת שרות תלפוני ליל ה, ורופא הביתה בשעות הערב, דבר שכל הקופות נותנות, אז זה מה ש-"שירותי בריאות כללית" יכולים להציע מעבר לשרות הרגיל, שאפשר להוציא אותו כספינת דגל של שיפור השרות??? הרי זה היום שרות בסיסי שניתן לקבל במסגרת כל כיסוי רפואי הן בקופות החולים והן בחברות הביטוח. עלותו בנפרד הוא כ-9 ש"ח בחודש! זה החיסכון הגדול??? לזה לשלם לקופה עשרים ומשהו ש"ח?? זה רק מעיד עד כמה אין לקופת החולים להציע ככיסוי רפואי. 2) להבדיל מקופות חולים אחרות, "שרותי בריאות כללית" לא מאשרת באופן גורף ומוחלט כל אישור חריג מעבר למה שמצויין בתקנון. הסיבה לכך היא משפטית. ברגע שהיא תאשר לאחד, כל שאר החולים ידרשו גם כן, ויקבלו אם ילכו לבית המשפט על זה. לא חסרות דוגמאות של חולים שהשיגו את מבוקשם רק לאחר שתבעו את "שרותי בריאות כללית", ומשום מה, זה קורה בעיקר אצלה. 3) למרות שינוי השם, ומסע הפרסום הנוצץ, עדיין זו אותה גברת בשינוי אדרת. כמה שהדבר ישמע משונה, רוב התקנות האדמיניסטרטיביות של הקופה קיימות עוד מהתקופה של הפנקס האדום. דברים בסיסיים כמו החלפת רופא משפחה, או טיפול במקום זה ולא אחר, דורש ויה דלרוזה בלתי נגמר.מבחינת "שרותי בריאות כללית" תקנון הקופה "נכתב בדם" כמו שאומרים בצבא. אלו פקודות ברזל שאי אפשר לשבור אותם, ואם כתוב בתקנון שהדברים צריכים להעשות כך ולא אחרת, אז כך יהיה, ויהי מה. 4) אם נגיד זאת בעדינות רבה מאוד.... : שירות זה לא הצד החזק של "שרותי בריאות כללית". הארגון גדול, לעובדים יש קביעות, את עוד לקוחה שם מבין 60% מהאוכלוסיה שמבוטחת אצלם, לאף אחד לא ממש אכפת, ככה זה! אין חדש תחת השמש. הים אותו ים, והכללית אותה כללית. 5) זה נכון, שקופת חולים לאומית היא ספינה טובעת, אולם זה אופייני לכל הקופות. מערכת הבריאות הציבורית בשקיעה, עקב חוק בריאות ממלכתי, שגרם ל-"אמריקניזציה" של המערכת. רבות דברו על קריסת "מדינת הרווחה", זו אחת הדוגמאות לכך. שרות הרפואה הציבורי הופך לאט לאט לשרות סוג ב', או יותר נכון שרות למי שאין לו. על כן, מתוך הצורך הזה, מתחילות להכנס לחלל שנוצר חברות פרטיות, דוגמת "מ.ל.ר.מ.", "מ.ש.ר.ל." או "ביקורופא", שנותנות שרותי קופת חולים פרטיים בתשלום עבור ביקור או למנויים בעבור תשלום חודשי. בנוסף לכך, חברות הביטוח באות חדשות לבקרים ויוצאת בפוליסות ביטוח רפואי בעבור כיסוי רפואי כזה או אחר. 6) "שרותי בריאות כללית" ידועה כמרכז ה-"ויטמין P". פרוטקציה זה שם המשחק. יש לך, הסתדרת, אין לך, תמתיני בתור ותעני לפי התור שאומר: קודם אלו ש-"יש להם רק שאלה" או ש-"דוד שלהם הוא איזה אח"מ ידוע", ואחר כך את. עוקפים אפילו בתור לרופא משפחה. אין דין ואין דיין. לסיכום: זה לא ממש משנה מה רמת הכיסוי בקופה זו או אחרת, העיקר שיש עם מי לדבר. או במילים אחרות, שהשרות הוא טוב, ושרופא המשפחה שאת רגילה אליו עובד עם הקופה, ושאפשר אם צריך לקבל מהקופה החזרים גם לא בדיוק "לפי הספר". רק קופה קטנה או בינונית יכולה לתת כזה שרות, ולא ארגון כו גדול כמו הכללית. בסופו של דבר, אם את מרוצה עם השרות עד עכשיו אז כבר עדיף לא לצאת למסע הימורים. אם את לא מרוצה, אז כבר עדיף "קופת חולים מאוחדת" או "מכבי שרותי בריאות". גם כך, המערכת כולה עוברת שינוי למצב של "השרות הוא טוב אם תשלום הלקוח הוא טוב". מקווה שתדעי לעשות את הבחירה הנכונה משה

אני די מרוצה מקופ"ח לאומית. כשהייתי צריכה רופאים מומחים או בדיקות יותר רציניות, תמיד קיבתי הכל בתאריכים קרובים מאוד ולא היתה בעיה, כמו כן כשאני צריכה לגשת לקופה והסניף סגור, אין לי שום בעיה לגשת לסניף אחר ותמיד מקבלים אותי יפה. לעומת סיפורים ששמעתי מחברות בכללית שכל ציפייה לרופא מומחה היא 3 שבועות או לבדיקת סי טי - חודש, ואם אתה ניגש לסניף אחר, עושים לך סיפור. אני רק חשבתי שאולי אני אוכל לחסוך סכום של 800 ש"ח בשנה אם אני אעבור לכללית. אבל לאחר מה שקראתי וגם שקלתי, נראה לי שאני אשאר היכן שאני. תודה לכם.