נכות סומטית

לפי חוק החינוך המיוחד פרק א' ניתנים כל הטיפולים הפארא רפואיים דרך מסגרות החינוך לילדים בעלי צרכים מיוחדים. עם זאת משרד החינוך מפנה אל קופות החולים בעיקר כאשר מדובר בילדים בעלי צרכים מיוחדים המתחנכים במסגרות רגילות (היפו או היפר טונוס בגבולות הנורמה וכד') אשר למצבם השלכות על תפקודם. כאשר הילדים מעל לגיל 9 מטפלות קופות החולים רק בילדים המוגדרים סומטיים. מהי ההגדרה המדוייקת המאפשרת קבלת טיפול ועל פי אלו קריטריונים?

חוק החינוך המיוחד מחייב את משרד החינוך לספק שירותים פארא רפואיים לילדים השוהים במסגרות לחינוך מיוחד בלבד. הטיפול נחשב כטיפול לצרכי חינוך, במסגרת שעות מוגדרת ואם הילד זקוק לטיפול לצרכים רפואיים מעבר לזה - קופת החולים אמורה לספק את השאר. לגבי ילדים השוהים במסגרות חינוך רגילות, משרד החינוך אינו חייב לספק להם שירותים פארא רפואיים מכוח חוק החינוך המיוחד 0ולמען האמת זו גם בעיה מעשית לא קטנה - איך ואיפה ינתן הטיפול בבי"ס רגיל?). לכן מלוא האחריות נופלת במקרה זה על קופת החולים, וזאת לי מה שקבוע בתוספת השניה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אין בחוק זה הגדרה מהי נכות סומטית, אבל זהו מונח רפואי. אם יש לך חילוקי דעות בנושא זה עם קופת החולים לה הינך שייכת, תוכלי לפנות אל נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בת.ד. 1176 ירושלים (משרד הבריאות). יש מגבלות לטיפול שקופ"ח נותנת (כגון מס' שעות בשנה, השתתפות עצמית וכדומה). זה תלוי במצבו של הילד, באופי הבעיה, בחומרתה ובמקורה.