גידולי מעבר ושט-קיבה

החיבור בין הוושט לקיבה, הממוקם מבחינה אנטומית בדיוק במעבר בין החזה לבטן, נקרא מעבר ושט-קיבה. באזור זה עלולים להתפתח גידולים מסוגים שונים, אשר שניים מהנפוצים שבהם הם:

אדנוקרצינומה (Adenocarcinoma) – גידול שמקורו בבלוטות של הוושט או הקיבה.

קרצינומה של תאי קשקש  (Squamous cell carcinoma)– גידול שמקורו בדרך כלל בוושט, בעיקר בחלקו האמצעי או העליון.

כאשר מתגלה גידול במעבר הוושט-קיבה, נדרש קודם כל זיהוי של מקור הגידול- האם הוא מגיע מן הוושט או מהקיבה. על פי מקור הגידול ניתן יהיה לזהות את אופן הניקוז הלימפתי של הגידול, דרכו עלולות להתפשט גרורות נוספות. זיהוי מקור הגידול הוא אחד המפתחות העיקריים לקביעת פרוטוקול הטיפול בגידול ואחד הגורמים למורכבות הגדולה שלו.

מהם הגורמים להתפתחות גידולי מעבר ושט-קיבה?

מלבד תסמונות גנטיות שונות אשר עלולות לגרום להתפתחות הגידולים, ישנם שלושה גורמים עיקריים להיווצרות גידולי מעבר ושט-קיבה. צריכה ממושכת ומוגברת של אלכוהול ועישון כבד לאורך זמן הם שני גורמים העלולים להוביל להתפתחות גידול מסוג קרצינומה של תאי קשקש ואילו גידולים מסוג אדנוקרצינומה במעבר ושט-קיבה עלולים להיווצר בעקבות ריפלוקס (צרבת) שאינו מטופל כראוי וגורם לגירוי מתמשך של הריריות. גירוי זה עלול לגרום עם הזמן לשינויים ברירית הוושט, אשר עלולה להפוך לנגע פרה-גידולי (מצב שנקרא Barrett’s esophagus) ובהמשך להתפתח לגידול סרטני של ממש.

אילו תסמינים מתלווים לגידולים אלו?

ירידה לא מכוונת במשקל היא אחד התסמינים המתלווים לגידולים מסוגים שונים, בהם גם גידולים אלו. בנוסף, ובהתאם לגודלו של הגידול, עשוי להופיע קושי באכילה ובבליעה,  בתחילה עם מזונות מוצקים בלבד, אך ככל שהגידול גדול יותר כך יגבר הקושי גם באכילה ובליעה של מזונות רכים.

בגידולי אנדוקרצינומה שנובעים מריפלוקס, יורגש בשלב ראשוני שינוי כלשהו בתסמיני הריפלוקס, אשר ילכו ויחמירו עם הזמן.

כיצד מתבצע אבחון הגידולים?

האבחון נעשה באמצעות אנדוסקופיה - החדרת צינור מיוחד עם מצלמה בקצהו דרך מערכת העיכול העליונה, על מנת לזהות גידול מקומי או מצב פרה-גידולי (Barrett’s esophagus). אם אכן קיים ממצא מחשיד, תילקח ביופסיה במטרה לאפיין האם מדובר בגידול ואם כן - מאיזה סוג. כדי לברר התפשטות מקומית של הגידול, יתבצעו בדיקות נוספות, כגון אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS). בנוסף, יבוצעו בדיקות לשלילת התפשטויות מרוחקות. אם מקור הגידול בקיבה, מקובל לערוך בדיקת CT, ואם מקור הגידול הוא בוושט, תתבצע בדיקת PET CT.

אדנוקרצינומה (אילוסטרציה). שאטרסטוק

כיצד מתבצע הטיפול בגידולי מעבר ושט-קיבה?

במקרים מסוימים, כאשר מדובר בגידול קטן וראשוני, ייתכן שניתן יהיה לכרות אותו בשלמותו באמצעות אנדוסקופיה. בשאר המקרים יידרש ניתוח לכריתת הגידול. לרוב יידרש גם טיפול נאו-אדג'ובנטי, כלומר טיפול אונקולוגי מקדים.

הטיפול המקדים – טיפול נאו-אדג'ובנטי: בעבר, נהוג היה להתאים את הטיפול הנאו-אדג'ובנטי למקור הגידול בלבד: גידולים שמקורם בקיבה קיבלו טיפול כימותרפי בלבד לפני הניתוח, בעוד שגידולים שמקורם בוושט קיבלו טיפול כימורדיותרפי לפני הניתוח, כלומר שילוב של כימותרפיה ורדיותרפיה.

לאחרונה נוצר ויכוח בעולם הרפואי בנוגע להתאמת הטיפול המקדים וישנם מרכזים שנותנים דגש לסוג הגידול ולאו דווקא למיקומו. מרכזים אלו מתאימים את הטיפול הכימותרפי לגידולים מסוג אדנוקרצינומה (בוושט ובקיבה) ואת הטיפול הכימורדיותרפי לגידולים מסוג קרצינומה של תאי קשקש (בוושט).

הניתוח: מהלך הניתוח משתנה גם הוא בהתאם למקור הגידול, וכולל שלוש אפשרויות:

1. גידול שמקורו בקיבה – כריתה של הקיבה כולה וחיבור המעי הדק ישירות אל הוושט. לאחר הניתוח ייוותר המטופל ללא קיבה. משמעות הכריתה היא שהמטופל לא יוכל יותר לאכול ארוחות גדולות אלא יוגבל למספר ארוחות קטנות במשך היום.
2. גידול שמקורו בוושט: אפשרות ראשונה – כריתה של הקיבה העליונה ושל החלק התחתון של הוושט. חיבור מחדש של הקיבה התחתונה אל החלק שנותר מהוושט ימוקם בתוך החזה.
3. גידול שמקורו בוושט: אפשרות שנייה – כריתה של הקיבה העליונה וכריתה מלאה של הוושט. ייבנה צינור חדש מהקיבה והחיבור בינו לבין גדם הוושט ימוקם בצוואר.

אלטרנטיבת החיבור בחזה נחשבת למוצלחת יותר מבחינת איכות החיים של המטופל, שכן מיקום החיבור בצוואר עלול לגרום לקשיי אכילה ובליעה בהמשך. עם זאת, חיבור הוושט והקיבה בחזה הוא גם האלטרנטיבה המסוכנת יותר, שכן היווצרות של דלף בחיבור בין הוושט לקיבה עשוי להיות מסכן חיים במיקום זה. בחירת האלטרנטיבה הנכונה ביותר מבין השתיים תיעשה בהתאם למצבו של כל מטופל.

לאחר הניתוח, בכל אחת משלושת האפשרויות, יישלחו הגידול והבלוטות שהוסרו לפתולוגיה. מקובל להעניק טיפול כימותרפי או כימורדיותרפי לאחר הניתוח לכל מטופל שעבר טיפול מקדים, ואם המטופל לא קיבל טיפול מקדים, יוחלט על פי תוצאות הפתולוגיה אם להעניק לו טיפול כימותרפי לאחר הניתוח.

מהם אחוזי ההצלחה של הניתוחים?

הניתוח הראשון, המיועד לגידולים שמקורם בקיבה וכולל כריתה מלאה של הקיבה, נחשב לניתוח גדול אך פשוט ביחס לשני האחרים ופחות מסוכן. לעומתו, שני הניתוחים המיועדים לגידולים שמקורם בוושט הם ניתוחים גדולים ומורכבים, המחזיקים באחוז הסיבוכים והתמותה הגבוה ביותר בכירורגיה כללית: בכ-30% מהמקרים מתפתחים סיבוכים ואחוז התמותה מניתוחים אלו עומד על כ-9%.

לפיכך, חשוב לעבור את הניתוח אך ורק במרכזים המתמחים בניתוחים מסוג זה וכוללים מערך תומך למקרה של סיבוכים, הכולל מחלקת טיפול נמרץ, גסטרואנטרולוגיה מתקדמת ואנגיוגרפיה (רדיולוגיה התערבותית).

צילום. שאטרסטוק

לסיכום: גידולי מעבר ושט-קיבה הם גידולים מאתגרים מאוד מבחינה טיפולית, המצריכים ברוב המקרים טיפול אונקולוגי מקדים, ניתוח מורכב וטיפול אונקולוגי משלים לאחריו. פרוטוקול הטיפול נקבע בהתאם לסוג ולמקור הגידול וכן בהתאם למצבו של כל מטופל. ככל שהגידול יאובחן בשלב מוקדם יותר, כך ייתכן שימוש בפרוטוקול טיפול פחות פולשני ומורכב.

ד"ר יונתן אברהם דמה הוא מומחה בכירורגיה כללית עם התמחות על בכירורגיה אונקולוגית של מערכת העיכול, מנתח במחלקה לכירורגיה כללית בבית החולים הדסה עין כרם.