שב"ן: הבסיסיים המשתלמים ביותר

משרד הבריאות מפרסם היום (ה') דו"ח מסכם על פעילות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים לשנת 2014, הפועלות מכוח חוק בריאות ממלכתי. על פי שיעור העלויות הרפואיות שהוא המדד המקובל לשימוש וניצול הכיסויים בתכניות, מסתבר כי כיסויי הבסיס במאוחדת ובכללית נותנים את התמורה הטובה ביותר למבוטחיהן, אך התמונה שונה לגבי כיסויי הרובד השני ("כללית פלטינום" ו"מאוחדת שיא") על פי הפירוט הבא:

בשירותי בריאות כללית: בתכנית "כללית מושלם"-91%, בתכנית "כללית פלטינום" 75%.
במכבי שירותי בריאות: בתכנית "מגן כסף"-73%, בתכנית "מגן זהב"-84%, בתכנית "מכבי שלי"-81%.
בקופת חולים מאוחדת: בתכנית "מאוחדת עדיף"- 94%, בתכנית "מאוחדת שיא" 71%.
בקופת חולים לאומית: בתכנית "לאומית כסף"-59%, בתכנית "לאומית זהב" 69%.

גידול של 6% בסך הכנסות הקופות מהשב"ן

סך כל ההכנסות מתכניות השב"ן בישראל הגיעו בשנת 2014 לסך של כ-4 מיליארד ו-68 מיליון שקלים, גידול של כ-6% לעומת אשתקד. ההכנסה השנתית הממוצעת לעמית בשנת 2014 עמדה על 664 ¤ בכללית, 742 ¤ במכבי, 630 ¤ במאוחדת ו- 654 ¤ בלאומית.

סך כל עלות השימושים בגין תכניות השב"ן בישראל בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות הסתכם בשנת 2014 לסך של כ3 מיליארד שקלים ו-410 מיליון ¤, גידול של 6% לעומת אשתקד. העלות הרפואית השנתית הממוצעת לעמית בנטרול ההכנסות מהשתתפויות עצמיות בשנת 2014 עמדה על 570 ¤ בכללית, 623 ¤ במכבי, 539 ¤ במאוחדת ועל 446 ¤ בלאומית.

מיליונים עודפים בתכניות הרובד השני, גרעון בבסיסיות

כללית: תכניות השב"ן של שרותי בריאות כללית סיימו את שנת 2014 בעודף של כ-51 מיליון ש"ח שהם כ-2.6% ממחזור ההכנסות (לעומת עודף של כ-31 מיליון ש"ח בשנת 2013), מתוכם כ-7 מיליון ש"ח גרעון ב"כללית מושלם" וכ-58 מיליון ש"ח עודף ב"כללית פלטינום". גורמים בקופה מייחסים את העודף לתקופת האכשרה לה נדרשים המצטרפים החדשים לתכנית הפלטינום.

מכבי: תכניות השב"ן של מכבי שרותי בריאות סיימו את שנת 2014 בעודף של כ- 38 מיליון ¤ שהם כ-3% ממחזור ההכנסות (לעומת עודף של כ- 37 מיליון ש"ח בשנת 2013), מתוכם כ-2 מיליון ¤ עודף ב"מגן כסף", כ-29 מיליון ¤ עודף ב"מגן זהב" וכ-7 מיליון ¤ עודף ב"מכבי שלי".

לאומית: תכניות השב"ן של קופת חולים לאומית סיימו את שנת 2014 בעודף של כ-16 מיליון ש"ח שהם כ-5.1% ממחזור ההכנסות (לעומת עודף של 9.7 מיליון ש"ח בשנת 2013), מתוכם כמיליון ש"ח עודף ב"לאומית כסף" וכ 15 מיליון ¤ עודף ב"לאומית זהב".

"מאוחדת שיא" לא מכסה את גרעון "מאוחדת עדיף"

תכניות השב"ן של קופת חולים מאוחדת סיימו את שנת 2014 בגרעון של כ-15 מיליון ש"ח שהם כ-3% ממחזור ההכנסות (לעומת גרעון של כ-16.6 מיליון ¤ בשנת 2013), מתוכם כ-38 מיליון ש"ח גרעון ב"מאוחדת עדיף" וכ-23 מיליון ש"ח עודף ב"מאוחדת שיא".

לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תיתן הקופה את שירותי הביטוח המשלים באופן שהוצאותיה בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים. כלומר, על התכניות להיות מאוזנות ברמה שנתית ורב שנתית. כל עודף או גרעון שנצבר, נוסף או יורד מהעתודות וחוזר באופן ישיר לתכנית באישור משרד הבריאות מראש, ע"י הרחבה והוספה של שירותים, הפחתת הפרמיה או על ידי יצירת רזרבות למקרי קטסטרופה.

ניתוחים ובחירת המנתח: 40% מסך הוצאות השב"ן

העלות העיקרית במסגרת תכניות השב"ן היא ניתוחים ובחירת מנתח כאשר בשנת 2014 סה"כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כמיליארד שקלים ו-365 מיליון ש"ח שהם 40% מסך ההוצאות נטו. בשירותי בריאות כללית העלות לעמית בממוצע היא כ-191 ¤, במכבי שירותי בריאות כ-276 ¤, בקופת חולים מאוחדת כ-264 ¤ ובקופת חולים לאומית כ-225 ¤.

תרופות וחיסונים במקום השני בהוצאות השב"ן

תרופות וחיסונים הם מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב"ן, כאשר בשנת 2014 סה"כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ-438 מיליון ש"ח שהם 13% מסך ההוצאות נטו (לעומת 11% אשתקד). העלות לעמית בממוצע בשירותי בריאות כללית היא כ-87 ש"ח, במכבי שירותי בריאות כ-44 ¤, בקופת חולים מאוחדת כ-86 ¤ ובקופת חולים לאומית כ-73 ¤.

רפואת שיניים תופסת כ-13% מהוצאות השב"ן

עלות עיקרית נוספת בעלות השימושים של תכניות השב"ן היא רפואת השיניים. בשנת 2014 סה"כ ההוצאות נטו עמדו על כ- 435 מיליון ש"ח שהם 13% מסך ההוצאות נטו (לעומת 11% אשתקד). העלות לעמית בממוצע בשירותי בריאות כללית היא כ-77 ¤, במכבי שירותי בריאות כ-106 ¤, בקופת חולים מאוחדת כ-24 ¤ ובקופת חולים לאומית כ-4 ¤.

עשירית מהוצאות השב"ן על ייעוץ כחוות דעת שניה

ייעוץ (חוות דעת שנייה) אף הוא מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב"ן, כאשר בשנת 2014 סה"כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ-352 מיליון ש"ח שהם 10% מסך ההוצאות נטו (לעומת 12% אשתקד). העלות לעמית בממוצע בשירותי בריאות כללית כ-78 ¤, במכבי שירותי בריאות כ-36 ¤, בקופת חולים מאוחדת כ-40 ¤ ובקופת חולים לאומית כ-53 ¤.

הוצאות ניהול: לאומית הבזבזנית ביותר, כללית חסכונית

בדו"ח משרד הבריאות הוצג גם שעור הוצאות התפעול, השיווק, ההנהלה והכלליות מסך ההכנסה מדמי חבר בשב"ן של כל אחת מהקופות. מסתבר כי לאומית הבזבזנית ביותר עם 26% הוצאה, מאוחדת עם 18%, מכבי עם 13% ואילו בכללית הוצאות הניהול והתפעול עומדות על 12% בלבד.

עוד ניתן לסכם כי נרשם גידול של 2% בלבד בהיקף המבוטחים ב-2014 לעומת גידול של כ-1.7% בשנת 2013. שיעור העלויות הרפואיות נטו מסך ההכנסות לעמית הגיע בשנת 2014 לכ-84% בממוצע, בדומה לשנת 2013 וסה"כ עודפי השב"ן בשנת 2014 עמדו על כ-90 מיליון ש"ח שהם כ-2.2% מסך ההכנסות מדמי החבר בשב"ן.

במכבי הגידול המשמעותי ביותר במצטרפים לרובד שני

אחוז הגידול של המצטרפים מהרובד הראשון לרובד השני גדל בשנה האחרונה משמעותית במכבי שירותי בריאות (40.5%) לאחר שהשיקה את התכנית "מכבי שלי". בקופ"ח מאוחדת עלייה של 8.9% ובשרותי בריאות כללית עלייה של 8.5%. בקופ"ח לאומית נצפתה עליה של 1.6% בלבד בהצטרפות מבוטחים לרובד העליון לעומת ירידה של 0.4% אשתקד.

תגובת קופת חולים כללית: "הדו"ח מדבר בעד עצמו ומראה את שיעור ההחזר הגבוה מאוד של כללית מושלם ללקוחותיה".

תגובת קופת חולים מאוחדת: "מהדו"ח של משרד הבריאות עולה כי מבוטחי מאוחדת עדיף קיבלו בממוצע 94 אגורות על כל שקל ששילמו, בעוד מבוטחי כללית מושלם קיבלו 91 אגורות. מבוטחי לאומית כסף - רק 59 אגורות.
הביטוח המשלים הבסיסי של מאוחדת, מאוחדת עדיף, היה המשתלם ביותר למבוטחים בשנה שעברה - כך עולה מדו"ח שמפרסם הבוקר משרד הבריאות. על פי הדו"ח, על כל שקל של פרמיה ששילמו מבוטחי מאוחדת עדיף, הם קיבלו בשנה שעברה 94 אגורות בחזרה בממוצע במימון פרוצדורות רפואיות שונות".

בואו לדבר על זה בפורום ביטוח משלים - כללית משולם, מכבי זהב ועוד.