החזר מחברת ביטוח

אני מחזיק בפוליסת ביטוח רפואית בחברת ביטוח. לאחרונה עברתי ניתוח במערכת הציבורית ללא השתתפות החברה. חברת הביטוח בהתאם לפוליסה שילמה לי פיצוי מיוחד בגובה 50% מהסכום המשולם על ידי החברה כשכר מנתח הסכם. הסכום ניראה לי מאוד נמוך. לפי מה קובעים את שכר המנתח? יש "מכירון" נגיש?

שלום אלכס, אכן אלה תנאי הפיצוי של חברות הביטוח למבוטחים שעוברים ניתוחים במערכת הציבורית. שכר המנתח נקבע בחוזה אישי בינו ובין חברת הביטוח, ועקב כך הוא חסוי ואינו גלוי לעין כל. מתשובתי אתה מבין שאין בנמצא מחירון, ואם הסכום נראה לך נמוך, זה רק מפני שחברת הביטוח קונה את שירותי המנתח לניתוחים רבים, דבר שכדאי למנתח (הכנסה קבועה ובטוחה) וכדאי לחברת הביטוח (עלויות זולות יותר). בכל מקרה, אל תצטער ואל תכעס. טוב שיש לך ביטוח רפואי פרטי והלוואי שלא תזדקק לו בעתיד.

שלום אייל, לצעדי זה לא הניתוח הראשון שלי. בינואר השנה עברתי ניתוח אצל אותו מנתח. אז זה היה בהשתתפות חברת הביטוח לכן אני יודע שאין חוזה אישי בין המנתח וחברת הביטוח. המנתח שייך לקבוצה (מנהלי מחלקות, סגניהם, פרופסורים וכו') אשר מוקרים ע"י חברות הביטוח לביצוע ניתוחים פדטיים. לא יודע לפי מה נקבע שכרם, ייתכן שהיסתדרות הרופאים קובעת. בכל אופן, למרות שאותו ניתוח היה הרבה יותר קל (לפי הגדרתו של המנתח), חברת הביטוח שילמה שכר מנתח פי שלוש. ההבדל הוא, שאז זה היה שכר מנתח ועכשיו זה "רק" פיצוי ללקוח. המוסג "ניתוח" לפי הפוליסה כוללת גם בדיקות פולשניות כמו צינתור ואנדוסקופיה. הפעולות האלה לא תמיד מבוצעות ע"י מנתחים "גדולים" וסביר להניח שלמבצעים אין חוזה אישי אם חברות הביטוח. מצד שני, התדירות הגבוהה של הפעולות הנ"ל כנראה כן גורמת שיהיו מחירים מקובלים ואחידים, כלומר צריך להיות איזהשהוא מחירון.

להערכתי אתם מפספסים את העיקר בפוליסה. הפוליסה מיועדת לביצוע ניתוחים במערכות הפרטיות ע"י מיטב הרופאים ובלוח זמנים מקוצר כאשר אותך המנותח לא מעניינים ההסדרים הכספיים בין כל הגורמים. הפיצוי המיוחד שנותנות חברות הביטוח למי שעבר ניתוח במערכת הציבורית הוא על כך שהן חסכו כסף. הרי ברור לכולם שמנתחים הם כמו כל עסק כלכלי. היות והם עובדים קבוע עם חברות הביטוח אזי שכרם הוא ע"פ סיכום מיוחד והוא נמוך מהתשלום שגובה המנתח באופן פרטי שלא דרך חב' הביטוח.

צביקה כתב/ה: > > להערכתי אתם מפספסים את העיקר בפוליסה. לא הבנתי איפה היה הפספוס. > הפוליסה מיועדת לביצוע ניתוחים במערכות הפרטיות ע"י מיטב הרופאים > ובלוח זמנים מקוצר כאשר אותך המנותח לא מעניינים ההסדרים הכספיים > בין כל הגורמים. אני יכול להשוות. במקרא של מימון הניתוח דרך חברת הביטוח הייתי הרבה זמן עסוק בטלפונים ופקסים אשר עסקו בהסדרים הכספיים בין הגורמים .בסופו של דבר אפילו אבדתי זמן מפני שעד אישורו של חברת הביטוח לא היו מוכנים לדבר איתי על תאריך. במקרא של ניתוח במערכת הציבורית (אצל אותו מנתח) קיבלתי תאריך (סביר) ללא טלפונים ופקסים. > הפיצוי המיוחד שנותנות חברות הביטוח למי שעבר ניתוח במערכת > הציבורית הוא על כך שהן חסכו כסף. נכון. השאלה שלי היא לגבי אופן החישוב. > הרי ברור לכולם שמנתחים הם כמו כל עסק כלכלי. היות והם עובדים > קבוע עם חברות הביטוח אזי שכרם הוא ע"פ סיכום מיוחד והוא נמוך > מהתשלום שגובה המנתח באופן פרטי שלא דרך חב' הביטוח. פספסתה. לא כתבתי על מקרא של ניתוח פרטי שלא דרך חב' הביטוח. אני מסכים שיש סיכום בין מנתחים וחברות הביטוח. השאלה היא האם זה סיכום אישי או קבוצתי.

אלכס שלום. מהות הפוליסה היא היכולת לשלוט על התהליך הרפואי בקביעת מי ינתח אותך, איפה ומתי, ולא בכמה כסף תקבל כפיצוי על כך שערכת את הניתוח ע"י המערכת הציבורית. מטרת הפיצוי למבוטח שעבר ניתוח ע"ח הקופה הוא לתת הרגשה טובה לכך שבכל זאת יצא לך משהו מהפוליסה למרות שלא השתמשת בה. לעיתים תקבל פיצוי ולעיתים תיעזר בשירותי הפוליסה, אז קח את אותם מאות או אלפי ש"ח שקיבלת וסע לנוח בים המלח, שכח מהעבודה היום יומית ותהיה מאושר שאתה מאלו אשר יכלו להרשות לעצמם ביטוח רפואי פרטי .

יריב אבני כתב/ה: > מהות הפוליסה היא היכולת לשלוט על התהליך הרפואי בקביעת מי ינתח > אותך, איפה ומתי, ולא בכמה כסף תקבל כפיצוי על כך שערכת את הניתוח > ע"י המערכת הציבורית. נכון, זה מהות הפוליסה. נוסף לזה יש בפוליסה עוד הרבה סעיפים נוספים (ואף אחד מהם לא הוכנס לפי דרישתי). הפוליסה זה הסכם בין שני הצדדים וכל צד צריך לכבד את התחייבויותיו בכל הסעיפים. > מטרת הפיצוי למבוטח שעבר ניתוח ע"ח הקופה הוא לתת הרגשה טובה לכך > שבכל זאת יצא לך משהו מהפוליסה למרות שלא השתמשת בה. אני לא חושב שזו המטרה. תפקידה של חב' ביטוח לא לתת הרגשה טובה אבל להיות רווחית. לכן כמו שזה כבר נכתב כאן, המטרה היא לתת תמריץ ללקוח לנסות לנצל קודם כל ביטוחים רפואיים אחרים. > לעיתים תקבל פיצוי ולעיתים תיעזר בשירותי הפוליסה, אז קח את אותם > מאות או אלפי ש"ח שקיבלת וסע לנוח בים המלח, שכח מהעבודה היום > יומית ותהיה מאושר שאתה מאלו אשר יכלו להרשות לעצמם ביטוח רפואי > פרטי . תודה על העצות שלך. לא ידעתי שזה פורום לתמיכה נפשית לה אני לא זקוק. אבל לידיעתך אני מאושר, לכולם אני מחלק פרחים ובתחנת דלק אני מספר שיש לי ביטוח רפואי. גם הם מאושרים. תגובתך מאוד אופיינית לסוכני ביטוח. הלקוח צריך למלא את כל התיבויותיו ובתמורה חברת ביטוח תנסה לתת הרגשה טובה אבל לא בטוח שתמלא את חלקה. במקרא שלך הסיבה לחוסר אובייקטיויות לפחות גלויה לעיין. אגב, לים המלח אסע בכסף אחר. את הפיצוי מחב' ביטוח אני מתכוון לתרום למחקר רפואי, או לבית חולים. אני בטוח שחב' הביטוח מתכוונת לעשות בדיוק אותו דבר עם הכסף שתחסוך ממני. אבל מה לעשות, אני רוצה שזה יהיה בשמי. אני בטוח שבקרוב אוכל להודיע לפורום על הצלחה ראשונה.