ביטוח רפואי וכיסוי עלויות ניתוח

למומחה הפורום שלום אני עומדת לבצע ניתוח מסויים שכלול בסל של קופת החולים ואני מכירה אדם שעשה אותו בכיסוי מלא ע"י קופת החולים לאחר התייעצויות בין רופאיי הוחלט לנתח אותי בבית חולים פרטי בשל המצאותו של מנתח שהוגדר לדעתם "הטוב ביותר" שאלתי היא: מדוע ואיך יתכן שהאופציה היחידה שהוצבה לי היא בית חולים פרטי, מה שמאלץ אותי לשלם כסף על הטיפול והאשפוז שהולך להיות די ממושך? אין לי בעיה להיות מנותחת בבית חולים ציבורי ושקופת החולים שלי,שמממנת ניתוחים כאילו בדר"כ, תדאג לכיסוי הכלכלי-הרי אני משלמת לה דמי ביטוח רפואי! איך אני אומרת את זה והכי חשוב למי? תודה לך.

ריקי שלום ניתוח פרטי בבית חולים ציבורי מנוגד לחוק. הוא נוגד את עקרון השיוויון, ומנוגד לחוק נכסי המדינה. על כן ניתן לעשות ניתוח פרטי רק בבית חולים שלא שייך למדינה. לאחרונה חברת הביטוח "מנורה" הגיעה להסדר עם שלושה בתי חולים ציבוריים על "שרותי רפואה פרטית". היועץ המשפטי לממשלה יצא חוצץ כנגד הדבר. לא יתכן שבאותו חדר ישב אדם במסגרת פרטית שיש לו, ואחר שאין לו ולכן לא יכול לבחור את מנתחו וכו'. חוץ מזה, ריקי, למה דווקא בית חולים ציבורי. הרי בבתי החולים אסותא או הדסה לסניפיה הציוד והטיפול טוב בעשרות מונים על הטיפול בבית חולים ציבורי. הרי בתי החולים הציבוריים נמצאים כרגע במצב כזה, שאפילו כפפות לרופאים ואחיות הם לא מסוגלים לספק באופן סדיר, כל שכן תרופות חדישות ויקרות או ציוד לניתוח. הרופאים בבית חולים ציבורי מקבלים משכורת קטנה בהרבה לעמיתיהם העובדים בבית חולים פרטי, לכן ההשגחה לאחר הניתוח נעשת על ידי רופאים ברמת מיומנות נמוכה יותר. מעבר לכך, סביר להניח שבבית חולים ציבורי תשוחררי לפני גמר הטיפול, מתוך הוראה של קופת החולים (וזה קורה כמעט תמיד, פשוט אנחנו לא יודעים את זה, קוראים לזה "וועדות רפואיות"). כך שאת מבינה, אין דבר יותר טוב מפרטי. בהצלחה משה

ריקי, כמעט שכחתי! ראשית, על תבני על ה-30 - 50 שקליים, שאת משלמת לקופת חולים, שהם אמורים לכסות על הכל. כיסוי בעלות כזאת מכסה על דברים הרבה יותר זולים או נדירים (כמו תרופות מסויימות, טיפולי הריון, טיפולי גדילה לילד, וכו'). כאשר זה מגיע לדברים הגדולים והנפוצים יחסית, עלות הכיסוי הביטוחי הוא בין 80 ל-200 ש"ח (תלוי ברמת הכיסוי המבוקש), וזה ניתן רק על ידי חברת ביטוח. שנית, קופת החולים רשאית להסכים לממן לך את הניתוח גם בבית חולים פרטי שבהסדר איתה. לכל קופת חולים יש הסדרים עם כמה בתי חולים כאלה. כך שאין שום מניעה למה קופת החולים לא תשתתף בהוצאה באם הדבר נעשה דרך קופת חולים. שלישית, קופת חולים ממנת כל ניתוח המתבצע בארץ, המשתנה הוא רק: איכות הטיפול, זמן המתנה, וגובה ההשתתפות העצמית. זה הכל. דרך אגב, לאיזו קופת חולים את שייכת?

יהיה לך קשה להגיד ,אבל יהיה לך קל לעשות....... לאחר שתסימי את הניתוח ובהצלחה פני לסוכן הביטוח שלך כדי שיצרף אותך לתוכנית ביטוח פרטית שתמנע ממך את כל כאבי הראש ותחלואי קופות החולים. ברמת העיקרון כנראה שיעצו לך בית חולים פרטי, היא מהסיבה הפשוטה כ ס ף והרבה. נכון, את משלמת לקופה כסף וזה בדיוק מה שאת מקבלת.

צביקה, שלום אני לא בטוח שעלות ניתוח בבית חולים איכילוב היא זהה לזה שבשר"פ הדסה או אסותא. למייטב ידיעתי העלות בהדסה יקרה יותר, לגבי אסותא אני לא יודע. אין כאן שאלה של כסף, פשוט החוק אוסר את זה, וכאן הסיפור נגמר. יש איסור בחוק לבצע ניתוח פרטי בבית חולים ציבורי, זה הכל. גם דרך חברת ביטוח ריקי לא היתה מצליחה להשיג אישור לניתוח בבית חולים ציבורי (ואני לא מתכוון להסדר שהיה עם חברת הביטוח "מנורה", שהיועץ המשפטי הורה להפסיק, כי התברר שהוא לא חוקי). עם זאת, אמת בדבריך. עדיף אחר כך לעשות ביטוח בחברת ביטוח, משום שכאן הכסף משחק, מי שמשלם יותר, מקבל יותר, או כמו שאומרים: Money talks and Bullshit walks

ריקי שלום. כפי שכתבו חבריי לפורום, גם את לצערי הרב נתקלת באחת מהבעיות הקשות העומדות לנו החברים בקופות החולים השונות. בעיות אלו נובעות מהסדרי בירוקרטיה כובלים, חוסר יעילות ורצון להרוויח כסף מחוץ לשעות העבודה הרגילות. "המבוטחים" של המשלימים של הקופות חיים באשליה כי קיים עבורם כיסוי רפואה פרטי מלא. הדבר כמובן איננו נכון במציאות היום יומית. במקרה שלך ריקי, ציינת כי את מכירה אדם שעשה את אותו ניתוח במימון מלא של הקופה, אך שכחת כי לא מדובר באותו רופא מומחה. הרופא המומחה בכוונה בוחר לנתח בבי"ח פרטי היות וידוע לו כי הקופה לא תממן את שכרו הפרטי, הפציינט אשר מעוניין באותו רופא ספציפי נאלץ לשלם מכיסו!! למען ההגינות עליי לציין כי קיימים מקרים ( לא מעטים) בהם חבר הקופה בחר את הרופא הרצוי לו וקיבל את השירות בצורה טובה ( לעיתים עם השתתפות עצמית), אך אם רצונך להיות בטוחה כי מי ששולט בתהליך בחירת המנתח, המרדים, בית החולים והמועד- יהיה את ואת בלבד, עלייך לרכוש ביטוח רפואי פרטי מחברת ביטוח, העלויות היום נמוכות וחשוב להצטרך לכיסוי שכזה. חג שמח.

תודה לכל המשיבים על שאלתי. אקבל את הצעתו של משה ואולי באמת עדיף טיפול בבית חולים פרטי... ולשם התעיינות-כמה עולה בממוצע ביטוח רפואי בחברה פרטית ומה זה בעצם אומר (מה מקבלים)?