החרגה של צהבת

רכשתי ביטוח רפואי בשילוח, ומצאתי כי בנספח התרופות ישנה החרגה כללית לכל המבוטחים, כי הנספח לא תקף, אם היה או שיש או שיהיו למבוטח נוגדנים של צהבת לסוגיה השונים בדמו (דהיינו הוא חלה במחלה). האם זו היא דרישה הגיונית?

שלום מיקי, אין לי כרגע את הנספח מול העיניים, ואיני זוכר שדבר מעין זה כתוב. יחד עם זאת, גם אם זה אכן כתוב תשובתי נחלקת לשתיים: 1) זכותה של חברת הביטוח להחריג כל דבר שעולה על דעתה, מותנה שהמפקח/ת על הביטוח במשרד האוצר אישר/ה את הפקת הפוליסה במגבלות הנ"ל, ושחברת הביטוח כותבת זאת במפורש בתנאי הפוליסה שלה. 2) כשאתה מבקש להצטרף לביטוח, אתה נדרש למלא שאלון רפואי. אחת מהשאלות נוגעת במפורש להימצאות (בעבר או בהווה) של נגיפי צהבת. אם יש/היתה צהבת וענית אמת, וההחרגה הנ"ל אכן קיימת, הרי שחברת הביטוח לא אמורה להפיק לך כיסוי בגין תרופות!!! מעבר לכך, (שוב, בהנחה שאתה צודק בקיום ההחרגה) צריך לבדוק מה אומרים הנספחים של החברות האחרות. יתכן שבחברות מסויימות החריג אינו קיים, ושווה יהיה לעבור לחברה אחרת כדי לקבל כיסוי גם לתרופות. אני אבדוק את הנ"ל ביום ראשון, ואחזור אליך עם תשובה מבוססת.

ראשית, אייל, תודה רבה. אני מודה כי אני עדיין בשלב ההתארגנות בנושא ארגון הכיסוי הרפואי שלי (אחרי הכל, המצב הנ"ל של חוק בריאות/בדיחה ממלכתי הוא דיי חדש, ולקח לי קצת זמן להבין את המשמעויות). כך שאני בהחלט אבדוק גם בחברות אחרות. הדיון שנעשה כאן בפורום לא מזמן בשיתוף צביקה, שגית, אוריה, יריב ואתה עזר לי להתחיל להבין על השוק המדובר. עם זאת, הרשה לי לחדד את העניין שעסקנו בו. בהצהרת הבריאות כמובן שהצהרתי אמת, שלא היה לי צהבת, כי לא היה לי, אולם כאן, לא מספיק שלא היה לי אלא גם עם לא יהיה לי בעתיד, עד סוף ימי (או עד שאני אפסיק לשלם להם, מה שיבוא קודם). כמו כן מדובר בנוגדנים. נוגדנים יש לכל אדם שנולד בישראל אחרי 1.1.98 מכח מערך החיסונים הניתנים לילדים עד גיל שנתיים, והכוונה לחיסון נגד צהבת A וצהבת B. גם אני כמובן לקחתי את החיסונים האלו בעבר באופן עצמאי, בעקבות המבצעים השונים של קופת החולים, כך שגם לי יש נוגדנים כאלו מין הסתם.

א. ההחרגה מופיעה בעוד חברות. ב. שים לב שהיא מופיעה ביחד עם ההחרגה לאיידס. בכל מקרה אני אנסה לבדוק בחברות את הסיבה להחרגה

תודה צביקה, שים לב, זה גם לגבי הדבקה בעתיד! בתקופת הביטוח!!!

מיקי שלום. אכן, משהו רקוב בממלכת דנמרק... העניין נראה גם לי קצת תמוהה. הסתכלתי בנספח תרופות של "מגדל" ושל "הפניקס" ולא מצאתי חריג שכזה. בכל מקרה עליך לדעת כי ההחרגה הינה בגין מצב רפואי קיים- כלומר מצב הידוע כיום או נודע בעבר, כל בעיה חדשה אשר התגלתה לאחר תקופת האכשרה, יש לה כיסוי. בכל מקרה, אם היו לך נוגדני צהבת, ולא כפי שנכתב ע"י אייל בתשובתו, לדעתי האישית כן תופק לך פוליסה/נספח תרופות, אלא שנושא הצהבת יוחרג מלכתחילה, הסיבה שיופק נספח התרופות הוא שהצורך בתרופות יכול להופיע לגבי מחלות אחרות אשר אינן קשורות לאותה החרגת נוגדני צהבת. לגבי: האם הדרישה הגיונית?"- אז התשובה היא: כן. כל מה שחברת הביטוח חושבת שהגיוני, וכל זמן שהפוליסה אושרה למכירה ע"י המפקח על הביטוח, והכי חשוב, כל זמן שיש לקוחות שקונים וסוכנים שמוכרים... אז, כן, הדרישה הגיונית.

שלום יריב, לא ברור לי למה מיהרת לפסול את תשובתי. אני מפנה אותך לנספח 1270 של "הפניקס" (סגולה - ביטוח לתרופות מיוחדות) ושם בסעיף 6.3.2 תחת הכותרת "הגבלות לאחריות החברה" תמצא את החריג שהלך לך לאיבוד. מאחר וההגבלה מופיע תחת הסעיף הנ"ל ומאחר ואיני יודע את ההשלכות של צהבת על מחלות אחרות ותרופות שניתנות, יכול להיות שחברת הביטוח תסרב לקבל את המבוטח לביטוח ולא תסתפק בחריג לצהבת. מאחר ויתרוננו כאן בפורום הוא רק ביכולתנו להבין ולפרש את הפוליסות ואת נוהלי חברות הביטוח, קרנות הפנסיה והקשור לעיסוקינו, איני נכנס בתשובותי לצד הרפואי ואיני מתיימר להבין הכל, מה עוד שלפחות בתשובותי הראשונה למיקי לא האמנתי שחריג כזה קיים. מאחר ובדקתי נספחים של כמה חברות ביטוח ובכולן החריג הופיע, אני מציע שתבדוק את "מגדל" פעם נוספת - והפעם ביסודיות!!!