איזה ביטוח עדיף?

אני ומשפחתי מבוטחים בביטוח משלים בקופ"ח לאומית. אנחנו משלמים כ- 200 ש"ח לחודש. בשיחות שעשיתי עם מבוטחי קופ"ח כללית התברר שמשפחה כמונו בני 4 נפשות משלמים חצי מחיר על ביטוח משלים בכללית. כששאלתי בסניף לאומית שלנו - נאמר לי שהביטוח בכללית הוא "לא שווה". הוא לא מקיף מספיק. בקיצור תשובה לגמרי לא מספקת. רציתי לדעת מה האמת. האם אני משלת פי 2 על משהו אמיתי? או שהביטוח זהה וקופ"ח לאומית נהנית מתשלום כפול? תודה

שלום שגית, שאלת שאלה קשה, שאלה שאין עליה תשובה חד משמעית, וכל אחד שיענה עליה - תשובתו תהיה מנקודת ראותו. קודם כל, זוג עם שני ילדים שגיל בני הזוג קטן מ - 50 משלם לביטוח משלים בקופ"ח כללית כ - 65 ש"ח לחודש. יחד עם זאת, אני רוצה להאמין (גם כמבוטח אישית ב"כללית") שלא כל מבוטחי הכללית משלמים עבור משהו שהוא "לא שווה". לביטחון האישי שלי הוספתי למשפחתי ביטוח בריאות פרטי, ולהערכתי, ע"י כך אני מבוטח ומכוסה בצורה האופטימאלית. ישנם הבדלים רבים בין הביטוחים המשלימים של קופות החולים השונות. בסעיפים מסויימים לקופה אחת יש יתרון ובסעיפים אחרים לשניה. ההבדלים ביניהן לפעמים מאוד מהותיים או בהגדרות, או בכיסויים או בסכומי הכיסוי. לצורך הדגמה אתן לך שתי דוגמאות בשני נושאים שבהם יש הבדלים בין "לאומית" ל"כללית": 1) בנושא השתלות, שתי הקופות מכסות השתלות כבד, כליה, לב, לב-ריאות ומח עצם, אבל "לאומית" מכסה בנוסף גם השתלת לבלב, קרנית, וכליה ולבלב. אלא מה? ב"לאומית" סכום הביטוח המירבי הוא 250,000 $ וב"כללית" 275,000 $. עכשיו השאלה הנשאלת היא מה יותר טוב כשצריך השתלת לבלב, ומה יותר טוב כשצריך השתלת כבד שעולה 275,000 $ ??? ושאלת השאלות היא, איזה מהן טובה יותר כשאנחנו בריאים???? 2) שרותי אחות פרטית - ב"לאומית" הזכאות היא בין 10-20 יום(ב"לאומית לכל" - 10 ימים, וב"לאומית ועוד" - 20 יום) אבל הזכאות מתחילה רק מהיום השישי שלאחר הניתוח, בעוד שב"כללית" הזכאות היא ל - 10 ימים, אבל מהיום הראשון. לידיעתך, הרבה מאוד מנותחים משתחררים מבית החולים במהלך השבוע הראשון שלאחר הניתוח. אז איזה מהן טובה יותר במקרה של אישפוז קצר ואיזו טובה יותר באישפוז ארוך????? יש עוד הרבה מאוד דוגמאות להבדלים, חלקם משמעותיים יותר וחלקם פחות. לפעמים היחס והקשר האישי עם מנהל/ת המרפאה והרופאים הוא שחשוב לאנשים והוא שקובע לאן ילכו, ולכן, כל אחד ונקודת מבטו (דברים שרואים מכאן לא רואים משם...). כמו שכתבתי בתחילה, אין תשובה חד משמעית וברורה. מה שהייתי מייעץ לך ולמשפחתך, זה לרכוש בנוסף לביטוח המשלים גם ביטוח רפואי פרטי דרך סוכן ביטוח, ביטוח שיתן לך השלמות הכרחיות ושקט נפשי. בריאות ואושר לכולם.

יש מקומות רבים להשוואה בין הקופות עד כי נדמה שאין זה אפשרי: כיסוי במקרה של פניה למיון ללא הפניה, אבזרים אורטופדיים ותקרת הכיסוי, רופאים עצמאיים, החזרים עבור ביקור אצל רופא פרטי ועוד. אך יש גם קריטריונים שאינם שאינם דווקא תלויים בכלכלה אלא בדמוגרפיה כגון: זמינות רופאים קרדיולוגים וגריאטרים, שעות הפעילות של המרפאות והמעבדות, זמינות מכונים מתקדים וכו'. קשה להשוות בין הכללית - שברשותה בתי חולים רבים, מכבי - שבתי החולים "שלה" מתמחים בעיקר בניתוחים פלסטיים ואסטטיים ושתי הקופות הקטנות יותר להן אין בתי חולים כלל. ומאידך האם קופת חולים קטנה יותר תעשה כל אשר ביכולתה "לשמר את לקוחותיה" באופן מקיף יותר לעומת קופה הדואגת לכמעט חצי מאזחרי המדינה? ואם כן מדוע לא להשתייך לאחת כזו שם ידאגו לנו יותר? על אף שכל אזרח יכול להשתייך לכל קופה שיבחר (ואסור לקופה, תהייה אשר תהייה להתנות את הרישום בשום תנאי שהוא) מחקר שנעשה ע"י מכון ברוקדייל מראה כי מאז כניסת "חוק ביטוח בריאות ממלכתי" לתוקפו לא חל שינוי רב ב"נפח" התנועה שבין הקופות. אפילו אם הינו רוצים לבנות טבלה המקיפה את כל הנושאים: הכיסויים הביטוחיים, הטיפולים הכלוליים, האביזרים, ההטבות, הביטוחים המשלימים ושאר הנושאים הקשורים באופן ישיר או עקיף הרי שבכל פעם נקבל תוצאה שונה עבור אנשים שונים (גם באותה המשפחה) והבדל של שנה בגיל יכול להעלות את מחיר הפוליסה בעשרות מונים. לסיום, מאחר וענין ההשתלות עלה: כל פוליסות הביטוח הבסיסיות והמשלימות כוללות את סעיף ההשתלות אך למעשה זהו חלק המכוסה בחוק הבריאות (התשנ"ד) וחל על כל אזרחי ישראל. מה בעצם אנחנו "קונים" בביטוחים המשלימים: קיצור זמן ההמתנה? איכות האיבר המושתל (יד שניה, מרופא)? או רק את שלוות הנפש שלנו? למעשה אנחנו משלמים על משהו שאנו זכאים לו בכל מקרה ומקווים לא להזדקק לו אף פעם. אוריה (ותודה לד"ר שפרה שוורץ)