כיסוי לבדיקות מי שפיר

שלום, ברצוני לברר האם החוק מחייב את קופות החולים לשלם עבור בדיקת מי שפיר למי שבדיקת החלבון העוברי שלה מראה על סיכוי של 1:200 ללידת ילד הלוקה בתסמונת דאון. אם כן על איזה סכום מדובר? והאם ניתן לקבל פיצוי רטרטאקטיבי (בדיקת מי השפיר נעשתה ללא פניה לקופת החולים). תודה

ענת שלום, על פי הידוע לי, החוק מחייב את קופות החולים לשלם את עלות הבדיקה הזו לנשים מעל גיל 35. לגבי נשים עם רמת סיכון כמו שציינת (איני יודע מה הנורמה הרגילה כך שקשה לי להתייחס לנתון 1:200) יתכן מאוד שמגיע להן לבצע את הבדיקה ע"ח קופ"ח שלהן ובכל מקרה לדעתי הן יסכימו לשלם את הנ"ל רק אם ביקשת את האישור לפני ביצוע הבדיקה. תשלום ראטרואקטיבי מחייב דיון וועדה מיוחדת כך שאת עשויה להוציא את נשמתך לפני שתראי מהם גרוש. אני מקווה שתוצאות הבדיקה היו בכל מקרה תקינות ושהתינוק יגדל לתפארת מדינת ישראל.

ענת שלום. ככל הידוע לי הזכאות הינה לנשים מעל גיל 35 בלבד. הסכום המכוסה בד"כ הינו של מאות שקלים בלבד, אך ככל הידוע לי התשלום יבוצע רק לאחר אישור הקופה מראש לבדיקה ורק המכוני / רופאי ההסדר שלה. ע"מ לקבל תשלום בדיעבד תצטרכי לפנות לרופא המחוזי של הקופה לצורך אישור התביעה. בהצלחה.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי קופות החולים צריכות לאפשר ביצוע בדיקת מי שפיר למי שגילה נמוך מ- 35 ובבדיקת חלבון העוברי התוצאה המשולבת (של גיל+תוצאות בדיקה) היא עד 1:380 (כלומר 1:350, 1:300, 1:200 וכדומה). מי שגילה מעל 35 מופנית לבתי החולים לבצע את הבדיקה על חשבון משרד הבריאות ואז קופות החולים כלל אינן מעורבות בתהליך. בהתאם לכללים של כל קופה את יכולה לבדוק את האפשרויות לקבלת השתתפות בדיעבד.