תביעה מביטוח כללית מושלם

אני מבוטח בביטוח "כללית מושלם". נאלצתי לעבור ניתוח מיוחד בחו"ל שניתן לבצעו בארץ אבל ברמת סיכון גבוהה בהרבה מאשר בחו"ל בגלל חוסר נסיון וציוד בארץ. תביעתי למימון הניתוח ע"י כללית מושלם נדחתה בגלל הטענה שניתן לבצעו בארץ. האם ניתן לערער על הקביעה הנ"ל ואצל מי והאם אתה יודע מי מתמחה בתביעות כאלה? תודה.

יאיר שלום. לכל שבן יש ועדות ערעורים. הם לא יסרבו לשמוע את ערעורך, אך ספק רב אם תצליח לקבל פיצוי כלשהו. אולי בעזרת עו"ד טוב, תצליח לקבל לפחות את עלות הניתוח הזהה בארץ. אולי זאת תהיה חצי נחמה.( וכנראה הרבה פחות מזה...). יריב

יאיר שלום, הביטוח המשלים לא נועד לכסות ניתוחים בחו"ל למקרה שלך. להערכתי הסיכוי קלוש שיאשרו לך, כי יאשרו לך הם חייביםלאשר לכל ניתוח בחו"ל כי כמעט תמיד תמצא מרכז רפואי בחו"ל שיש לו ניסיון גדול באופן משמעותי מהקיים בארץ. להלן הגדרת "מקרה מזכה" מתקנון הביטוח המשלים: (הרחבה לכיסוי על פי חוק הבריאות) 1. מקרה מזכה: 1.1. מקרה מזכה הינו מצבו הבריאותי של העמית המחייב ביצוע טיפול רפואי, אשר נתקיימו בו כל אלה: 1.1.1. הטיפול הרפואי אינו ניתן לביצוע בישראל, ואין לו טיפול חלופי. 1.1.2. הטיפול הרפואי, מאלה המפורטים בסעיף 1.2.1 להלן, אינו ניתן לביצוע בישראל מאחר ולא ניתן להשיג בישראל איבר מתאים להשתלה והעמית נמצא בסכנת מוות. למען הסר ספק מובהר בזה במפורש כי טיפול רפואי הנדרש מחוץ לישראל מחמת תור של ממתינים לא יחשב כטיפול רפואי שאינו ניתן לביצוע בישראל, למעט במקרה שלא ניתן להשיג בישראל איבר מתאים להשתלה והעמית נמצא בסכנת מוות. 1.1.3. הטיפול הרפואי מכוסה בהתאם לחוק הבריאות. 1.2. טיפול רפואי הינו אחד מאלה: 1.2.1. השתלה מגופו של תורם בן אנוש, של אחד מהאברים הבאים: 1.2.1.1. כבד 1.2.1.2. כליה 1.2.1.3. לב 1.2.1.4. לב-ריאות 1.2.1.5. ריאות 1.2.1.6. מח עצמות 1.2.2. טיפול במחלת סרטן ממאיר ובכלל זה טיפול כירורגי או כימותרפי מורחב או כל טיפול אחר במחלת הסרטן הממאיר, ובלבד שהינו טיפול מקובל על ידי רשויות הבריאות בארץ שבה הוא ניתן. 1.2.3. ניתוח ו/או טיפול רפואי מיוחדים הדרושים להצלת חיי העמית המצוי בסכנת מוות, ובלבד שהינו טיפול מקובל על ידי רשויות הבריאות בארץ שבה הוא ניתן. 1.3. טיפול חלופי הינו - טיפול רפואי הניתן לביצוע בישראל, אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל, ובלבד שאינו כרוך בתוצאות גופניות חמורות יותר למטופל. 1.4. מועד קרות מקרה מזכה יחשב כמועד בו בוצע הטיפול הרפואי. 1.5. למען הסר ספק מובהר בזאת במפורש כי טיפול רפואי חוזר אשר נדרש בעקבות טיפול רפואי המהווה מקרה מזכה הינו חלק מאותו מקרה מזכה. להגיש ערעור לא יזיק, אבל אני לא בטוח שיהיה כדאי לך לשלם לעורך דין שיטפל בנושא. החלמה מהירה וחג שמח שמואל האגודה לזכויות החולה - http://www.patients-rights.org/