סל בריאות

שלום, לאחי בעיית פוריות, לאחר בדיקות ההחלטה של הרופאחם שבכדי להביא ילדים לעולם הם חייבים לבצע IVF בשל כך הרופא המטפל הפנה אותו לבצע דיקור אשך על מנת למצוא זרעים שאין אפשרות להוציא אותם באף דרך אחרת בבית החולים גבו ממנו 4500 ש"ח הוא חבר בקו"פח כללית ויש לו מושלם אנחנו רוצים לדעת למה אין אף גוף שמוכן לקחת על עצמו את התשלום ולמה הוא צריך לשלם כ"כ הרבה כסף (אני אציין שאמרו לו שזה ניתוח שלא נכלל בסל הבריאות ) אבל אין לו שום דרך אחרת אז מה עושים כיצד ניתן לקבל כסף חזרה ?

ד. יקר ראשית יש להבהיר דבר ברור אחד, כיום אין מצב בו בית החולים מוציא מכיסו לטיפול רפואי לא נסיוני שלא מונע מהצלה מסכנת חיים מיידית, תמיד יהיה מי שישלם. השאלה היא רק מי. ציינת כי יש לאחיך ביטוח משלים (שב"ן) בקופת החולים "שרותי בריאות כללית ". אובחן, צר לי לבשר לך את זה, אבל הביטוח המשלים "בריאות מושלם" הוא לא ביטוח והוא הכל חוץ מלהיות מושלם. הכיסוי לא מבוסס על פוליסה אלא תקנון שמשתנה כל שנה בספטמבר, ולא ניתן לצבור זכויות בו, משנה שעברה. לעניינינו, על פי תקנון הקופה, בפרק ג' מצויין כי: 2. מקרה מזכה: מקרה מזכה הינו מצבו הבריאותי של העמית המחייב בצוע ניתוח לו הוא זכאי ע"פ חוק הבריאות ואשר ע"פ בחירתו של העמית יבוצע ע"י מנתח פרטי בבית חולים פרטי בגבולות מדינת ישראל. ולמען הסר ספק, בפרק המבוא, בסעיף ההגדרות כתוב: 2.11 "חוק הבריאות" - חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 1994. במילים אחרות אם זה לא שם זה לא קיים. אם הניתוח לא מצויין ברשימת הניתוחים המצויינים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוא לא מכוסה על ידי הקופה. צויין רבות בפורום זה ובכלל על הבעייתיות שבתקנון "הכללית" בפרט, וקופות החולים בכלל. זה ידוע ש- "שרותי בריאות כללית " נותנת את השרותים המצומצמים ביותר, כך שאם ברצונו של אחיך לא למצוא את עצמו לא מכוסה, שקודם כל יעבור קופה. רצוי שיברר איזו קופה מכסה על טיפול זה ושיעבור אליה. רק אני אסתייג, ואומר כי אם הטיפול כבר התחיל אז כבר זה כסף שלא יוחזר. לגבי העתיד, אז כאן כבר ברור כי מקופות החולים לא תבוא הישועה. אחרי הכל, אף אחד לא מצפה שה-30 ש"ח שאנו משלמים כביטוח משלים באמת יכסה משהו משמעותי. כאן כבר כדאי לפנות לאחת מחברות הביטוח ולרכוש פוליסה בהקדם. דרך אגב, לא מדובר בהמצאה ישראלית, המודל הנוכחי של מערכת הבריאות הוא על פי מבנה מערכת הבריאות הקנדית, וקנדה היא לא מין העניות שבמדינות בלשון המעטה. גם שם החוק לא מכסה הכל, ואזרחים שיש הממון בכיסם (בסכומים דומים לאלו המשולמים בביטוחים בארץ), רוכשים לעצמם ביטוח רפואי פרטי בחברת ביטוח נוסח "הצלב הכחול" או חברות אחרות בסכומים של כ-100 - 200 ש"ח (כ-40 - 80 דולר קנדי). הרבה בריאות לאחיך ולכל המשפחה. מיקי

שלום ד. מצ"ב כתובת האתר בו תוכל למצוא את חוק בריאות ממלכתי: http://www.health.gov.il/hok_sorce/law_bituch.pdf (לצורך קריאת הנ"ל אתה צריך תוכנת "אקרובט"). בכל מקרה, בעמוד 11 של החוק, בסעיף 3 (ז) תוכל למצוא רשימה של בדיקות מעבדה רלוונטיות שמכוסות על פי חוק בריאות ממלכתי, וכן את סעיף 14 שמדבר על טפולים וניתוחים של מערכת המין והשתן. אני לא רופא ולכן יכול להיות מאוד שלא דייקתי בהפניות, אבל בכל מקרה, לדעתי, אם תעמדו על דעתכם בתוקף ותעלו "למנהלים" יכול להיות מאוד שתיענו בחיוב. חשוב לדעת שהרבה בעלי תפקידים בקופות החולים השונות אינם יודעים ואינם מתעניינים במה שהחוק מחייב אותם לתת לחולים, וחלק מהם - וזה עצוב לכשעצמו - עושה את זה במודע כדי "לחסוך" על חשבונינו (אם אני צודק במקרה שלכם, הם גם חסכו הוצאה וגם הרוויחו הכנסה = רווח כפול). הם יוצאים מנקודת הנחה שמרבית החולים לא יודעים את זכויותיהם (והם צודקים), לא יעשו שערוריות, לא יתבעו בבימ"ש ולכן הם מרשים לעצמם לתת רמת שירות שכזו. הביטוח המשלים המושלם אינו רלוונטי במקרה שלכם מפני שהטיפולים שבו ניתנים רק למי שיש לו כבר לפחות שני ילדים. מוזר, לא חכם, אולי גם קצת מצחיק (עצוב מאוד) אבל כמו שאמרו אחרים - זה מה יש!!! "בעצב תלדי....." שיהיה במזל ובהצלחה (אשמח להתעדכן אם עזרתי במשהו).

ד שלום. צר לי, אך אין לי מה לחדש מעבר למה שאמרו מיקי ואייל בתשובותיהם. למעט הדגשה לכך שניתן לפעמים לפנות לקופה בבקשה שלפנים משורת הדין ולעיתים אף להיות מופתע מתשובות חיוביות. בהצלחה