ביטוח סיעודי כסף של מכבי

אמי בת 83 מבוטחת בביטוח סיעודי כסף של מכבי (המבטיח השלמה עד 25 שעות שבועיות מעבר לשעות שמעניק ביטוח לאומי). יש לה מחלות רבות ועקב גילה ומחלותיה היא תשושה פיזית. מזה כשנתיים וחצי היא מקבלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. בתחילה קיבלה 11 שעות שבועיות. לאחרונה חלתה בסרטן באיברים חיוניים ובחודש יולי אישרו לה ממכבי 3 שעות שבועיות. (האחות אמרה לנו שהיא ממליצה על המקסימום). לשאלתי מודע קיבלה 3 שעות בלבד נאמר לי כי אינה מקבלת מקסימום מביטוח לאומי ולכן אינה יכולה לקבל מקסימום ממכבי). פנינו לביטוח לאומי והם אישרו לה מיד מקסימום 16 שעות שבועיות. כאשר הודענו למכבי על כך ביטלו לה את ה-3 שעות בטענה שלא מגיע לה כלום. בחוזה שלהם הם מבטיחים בין שעה וחצי ל-25 שעות אבל לא מפרטים בדיוק מי זכאי לקבל את השעות. לטענתם האחרונה אין קשר בין הניקוד להם הפנימי(שאף אחד לא יודע מהו) לבין הניקוד של ביטוח לאומי. שאלתי האם החוזה שקרן הסיעוד של מכבי חותמת עם מבוטחיה לא חייב להיות גלוי ונהיר גם להם? כאשר אנשים חותמים על ביטוח כזה הם לא יודעים שהסיכוי שיקבלו כסף מקרן הסיעוד הוא מזערי. קופ"ח מכירה בחולה אונקולוגי כ-100% נכה. ואילו קרן הסיעוד לא מתייחסת בכלל לקטע של מחלת הסרטן שאימי לוקה בה.

שלום מרים, הצטערתי לקרוא את מכתבך. נכון כתבת, בתקנון של קופ"ח "מכבי" (וגם של האחרות) רב הנסתר על הגלוי, ופקידים קשי לב מתעמרים בחולים בכך שכל אחד נותן דרור לדיעותיו, ידיעותיו, מחשבותיו ותירגומו את התקנון וההוראות שחלות עליו, ולאו דווקא כפוף לחוק ולהגיון. מעבר לזה, התקנון ניתן לשינוי "מעת לעת" ולכן אין ביכולתן של הקופות לעדכן את כל מבוטחיהן בכל שינוי. גם תקנון הקופה וגם חוק הבריאות הממלכתי אינם מגדירים במדוייק למי מגיע מה וכמה. ההנחיות הן "בגדול", ולרופאי, אחיות ופקידי הקופה (ככל הנראה) יש שיקול דעת להחליט במי לתמוך, למי לעזור, ולמי לא לעזור כלל או עזרה מועטה. יחד עם זאת, עפ"י תיאורך, אני חושב שיש מקום לזעזע כמה אנשים כדי שיתעשתו ויאשרו מה שנראה על פניו כברור מאליו. לידיעתך, אי מתן שירות עפ"י החוק או מניעתו הינה עבירה פלילית שעונש מאסר/קנס בצידה, ולכן אם הינך חושבת שמגיע לך שירות שונה ממה שאושר לך, כדאי לשקול פניה לעו"ד. אני מצרף לך את כתובת האי מייל של נציב פניות הציבור של "מכבי" [email protected], בנוסף תוכלי לפנות אליו גם באמצעות פקס' מספר 5143822-03. לגבי ביטוח סיעוד, ביטוח לאומי הינו רובד פיצוי ראשוני שמפצה ובתנאי שהינך עומדת בקריטריונים קשים ונוקשים, קופ"ח הינו הרובד השני ועל השירותים שהוא נותן אין צורך להרחיב. הרובד השלישי והחשוב מכולם הינו הביטוח הפרטי שכל אדם ראוי שירכוש לעצמו. האם רכשת ביטוח כזה לעצמך? דעי, הביטוח הפרטי עולה כסף אך שווה זהב !!!

לכבוד מכבי שלום רב! ברצוני לברר האם יש באפשרותי לבטח את בעלי אם הוא תושב חוץ, ואני תושבת ישראל! מה הפוצידורה לכך?

מרים שלום קופ"ח = בירוקרטיה. מי מאיתנו לא חווה זאת על בשרו. לעיתים כדאי להיאבק על זכויותייך, התקנון של הקופה לא נהיר לכולנו ופרשנות שונה יש להרבה מהסעיפים, כדאי לפעמים לפנות לערכאות גבוהות בתוך הקופה ולא לרוץ ישר לעו"ד- גם להם לעיתים יש שיקול דעת נבון והם מאשרים חריגות המתקנון. אם עדיין לא מאושר לך מה שלדעתך "הובטח" לך, תמיד תוכלי לפנות לערכאות משפטיות- אך להזכירך גם שם ההליך ארוך ומסובך.