סימפיזיוליזיס בהריון: אבחון, טיפולים מתקדמים ומה שחשוב לדעת

כאבי אגן בהריון אינם עוד גזר דין שיש לקבל בשתיקה. לדברי ד"ר גיל פומפ, מומחה להריון בסיכון, בשנים האחרונות חלה מהפכה אמיתית בהבנת סימפיזיוליזיס, מצב שפוגע באיכות החיים של נשים רבות בהריון. הגישה החדשה, המבוססת על זיהוי הבסיס העצבי של הבעיה, מאפשרת לא רק הקלה בכאב אלא פתרון מלא במקרים רבים. במקום להסתפק בטיפול תומך, ניתן יכולים כיום להציע טיפול ממוקד שמביא לתוצאות דרמטיות בתוך דקות ספורות. 

ד"ר פומפ, מהו בעצם סימפיזיוליזיס?

"סימפיזיוליזיס הוא ספקטרום של בעיות באגן שמשפיע על נשים בהריון. זה לא מצב אחד פשוט אלא מגוון של בעיות שכולן קשורות לכאב באזור האגן. כדי לטפל בו ביעילות נדרשת הבנה מעמיקה של המנגנונים השונים שגורמים לכאב".

כמה נפוץ המצב הזה?

"המצב נפוץ מאוד. בין שליש למחצית מהנשים בהריון חוות תסמינים הקשורים לסימפיזיוליזיס. כשאני מבצע בדיקות אולטרסאונד רגילות, לא מעט נשים מגיבות בחדות לנגיעה קלה באזור המפרק הסימפיזיאלי, כאילו קיבלו מכת חשמל קטנה. זה מעיד על רגישות יתר באזור".

איך מאבחנים את המצב?

"האבחנה הבסיסית מתבססת על בדיקה ידנית פשוטה. אני בודק רגישות בלחיצה על המפרק הסימפיזיאלי ועושה הערכה תפקודית של תנועת האגן. הבדיקה הפשוטה של מגע קל באזור המפרק יכולה לגלות רגישות יתר המעידה על הבעיה".

ספר על הפריצה הטכנולוגית שהתרחשה בתחום.

הטיפול החדשני בכאבי אגן בהריון, המכונה גם 'הטיפול של ד"ר פומפ', מתמקד בגישה נוירולוגית לכאב מתוך הבנה שמקור כאבי האגן בהריון הוא לרוב שילוב של בעיה אורתופדית ראשונית עם מרכיב נוירולוגי משמעותי של כאב כרוני. הטיפול הוא בראש ובראשונה אלחוש תת עורי. מטרתו היא לשבור את מעגל הכאב על ידי נטרול ה'קצר העצבי' ובכך להפחית את הכאב ולהחזיר את התפקוד למטופלת. הטיפול אינו פולשני לתוך המפרק, הרחם או העצם".

איך מתבצע הטיפול בפועל?

"נעשה שימוש במרקאין 0.5% ולידוקאין, אשר נחשבים לבטוחים לשימוש בהריון ונמצאים בשימוש שוטף. החומרים מוזרקים תת עורית בעומק של כ-3 עד 5 מ"מ. לעתים משולב גם ספריי חיצוני להרדמה שטחית או מריחה של חומרי הרדמה. במקרים מסוימים, מבוצעת גרייה שטחית עדינה של העור לשיפור חדירת חומרי האלחוש. ההזרקות ניתנות באזורים צדדיים, בשיפולי הבטן, במותן או במפשעה, ולא לתוך המפרק עצמו. במקרים של כאב המוקרן מאזור עצב הפודנדל, האלחוש מתבצע בנקודת היציאה השטחית של העצב, הנמצאת בין פתח הנרתיק לפי הטבעת.

"הטיפול מתבצע באופן הדרגתי, במנות קטנות, ותוך כדי שאיבת בדיקה לפני כל הזרקה לוודא שאין חדירה לכלי דם. נשמר קשר רציף עם המטופלת לאורך כל הפעולה להערכת תחושותיה. המינון מותאם למשקל המטופלת על מנת למנוע רעילות לאם ולעובר, כך שהאלחוש בטוח. בעבר נעשה ניסיון להזריק סטרואידים ישירות למפרק הפוביס כטיפול, אך גישה זו אינה נפוצה כיום בשל פרופיל בטיחותי נמוך ונשמרת למקרים קיצוניים בלבד. הטיפול הנוכחי אינו כולל הזרקה ישירה למפרק".

כמה זמן נמשך הטיפול וכמה טיפולים נדרשים?

"מפגשי הטיפול קצרים, כרבע שעה מהכניסה ועד היציאה, ומתבצעים במסגרת המרפאה. לגבי מספר הטיפולים, אין מספר קבוע של טיפולים נדרשים מראש, שכן מדובר בתהליך המותאם אישית לכל מטופלת. לעתים קרובות, הכאב נודד לאחר טיפול במוקד מסוים, מה שמצריך התייחסות למסלולי כאב נוספים, ולכן כיום נוקטים בגישה של אלחוש דו-צדדי. מטופלות מסוימות נזקקו לשישה עד 20 מחזורי טיפול".

מה הם אחוזי ההצלחה אחרי טיפול בסימפיזיוליטיס?

"ההצלחה בטיפול נמדדת בעיקר בשיפור או שימור התפקוד היומיומי של המטופלת, ולא רק בהפחתת הכאב הסובייקטיבי. סולם חומרה מדורג לארבע רמות על פי מגבלה תפקודית: מדרגה 1 (כאבים ללא מגבלה תפקודית) ועד דרגה 4 (היעדר תפקוד ושימוש בכיסא גלגלים).

ד"ר גיל פומפ, מומחה להריון בסיכון. צילום: פרטי

"אתן דוגמאות להצלחת הטיפול: נשים שהיו מרותקות לכיסא גלגלים הצליחו לעמוד ולהתנייד כמעט כרגיל, לעתים למשך מספר שעות; מטופלת בשבוע 35 להריונה שלא יכלה לרדת מהמיטה, הצליחה ללכת לאחר הזרקת לידוקאין; מטופלת שנזקקה לקביים בשליש השני להריון הצליחה לחזור ללכת לאחר טיפול זה, בשילוב קיבוע אגן הדוק. השיפור יכול להימשך זמן רב יותר מפעולת חומר האלחוש עצמו (למשל, עד יומיים או שבוע), מה שתומך בהשפעה עצבית ולא רק בניתוק כאב מכני רגעי".

האם ניתן לומר שהטיפול בטוח?

"החומרים נחשבים לבטוחים בהריון. בנוסף, הטיפול אינו מוצע בשליש הראשון של ההריון בשל העובדה שבתקופה זו מתרחשת התפתחות איברי העובר (אורגנוגנזה), מה שמגביר את הסיכון לתופעות טרטוגניות מחשיפה לתרופות".

האם משקל עודף מגביר את הסיכון או מחמיר תסמינים?

"על פי הגישה החדשנית, אם בעיית כאבי האגן נובעת ממרכיב עצבי (רגישות יתר של העצב), אז עודף משקל אינו בהכרח גורם סיכון או מחמיר תסמינים. הגישה הקודמת, שהתמקדה במרכיב המכני של הבעיה, אכן מצאה היגיון בכך שעומס מכני, כמו עודף משקל, עלול להחמיר בעיות מפרקיות, בדומה לשחיקת סחוס בברכיים.

"עם זאת, הספרות הישנה יותר אכן ייחסה את כאבי האגן לנשים בהריונות חוזרים, במשקלים גבוהים ובשבועות מתקדמים של ההריון, מתוך ההנחה שהעומס על המפרק גובר. אולם, במקרים רבים נשים צעירות, בלידה ראשונה, בתחילת ההריון וללא עודף משקל, מדווחות על הופעת כאב כבר מההתחלה, מה שמחזק את הטענה כי מנגנון הבעיה אינו תמיד מכני בלבד".

האם פעילות גופנית יכולה למנוע או להפחית סימפיזיוליזיס?

"התשובה תלויה במנגנון הכאב הספציפי אצל המטופלת. במקרים שבהם הבעיה היא מכנית, כלומר קשורה לחוסר יציבות או לתזוזה של מפרקי האגן, פעילות גופנית יכולה בהחלט לעזור. פעילויות ב'אפס כבידה', כגון שחייה, משפרות את ההרגשה על ידי הפחתת העומס על המפרק. גם לפיזיותרפיה מקום חשוב בטיפול ההוליסטי במקרים אלה.

"במקרים שבהם הבעיה היא עצבית (עצב מגורה), פעילויות מכניות וספורטיביות אולי ישפרו את ההרגשה הכללית, אך לא יטפלו ישירות בעצב. כאמור, הגישה החדשנית רואה בסימפיזיוליזיס במידה רבה בעיה עצבית של כאב כרוני, ולאו דווקא מכנית-אורתופדית בלבד".

אילו פעילויות עלולות להחמיר את המצב?

"פעילויות המחמירות את המצב הן אלו שגורמות עומס או תנועה לא רצויה במפרקים הפגועים וחשוב להתאים את הפעילות הגופנית לאבחון המדויק של מנגנון הכאב:

עליית מדרגות: אם הבעיה היא בציר האופקי של המפרק וגורמת לתזוזות קדימה או אחורה.

פעולות הפותחות את האגן: כמו ישיבה מזרחית, רגל על רגל, או פיסוק רחב בעת כניסה לרכב. פעילויות אלו עלולות לגרום נזק אם הבעיה במפרק האחורי".

מה הם הגורמים שיכולים להשפיע על סימפיזיוליזיס?

"לידות קודמות בהחלט יכולות להשפיע, במיוחד אם הבעיה המקורית לא טופלה כראוי. בנוסף למרכיב המכני, חשיפה קודמת לכאב עשויה להוריד את סף הגירוי לכאב עתידי, בדומה למנגנוני כאב כרוני כמו אנדומטריוזיס או CRPS.

היסטוריה משפחתית ומבנה אגן - לגבי היסטוריה משפחתית, אין קשר ברור. בנוגע למבנה האגן, לא ניתן לקבוע עד כמה הוא קשור באופן ישיר. עם זאת, אם קיים ליקוי מבני באגן כתוצאה מתאונת דרכים לדוגמה, מנגנון הכאב יהיה שונה ואופייני יותר לאזור הפגיעה.

פציעות עבר: בהחלט רלוונטיות, הן בהקשר המכני (לדוגמה, פריקות ופציעות אצל ספורטאיות או בעלות גמישות יתר) והן מבחינת 'הכנת השטח' או 'פרימינג' של מנגנון הכאב.

טיפולי פוריות: אין לי ידע ודאי לגבי הקשר הישיר בין טיפולי פוריות לכאבי אגן. ייתכן שחשיפה הורמונלית קשורה להורדת סף הרגישות של העצב, אך זו השערה. עם זאת, יש לשאול מדוע המטופלת עוברת טיפולי פוריות. אם הסיבה היא אנדומטריוזיס למשל, אזי אנדומטריוזיס עצמו קשור להפרעות כאב נוספות, כולל סימפיזיוליזיס".

עומס פיזי: במקרים בהם הכאב נובע מאי יציבות מכנית של המפרקים, עומס פיזי עלול להחמיר את המצב, ולכן ההמלצה היא להפחית עומס מפרקי האגן.

 ישיבה ממושכת: אינה בהכרח גורם מחמיר באופן כללי, אולם אם העצב המעורב הוא העצב התחתון באזור הפרינאום, ישיבה ממושכת יכולה להוות טריגר לכאב, בדומה לשתיית מים קרים כשיש עצב חשוף בשן".

האם אישה שסובלת מסימפיזיוליזיס יכולה להיכנס להריון נוסף?

"בהחלט. עצם הסבל מסימפיזיוליזיס בהריון הנוכחי אינו מונע כניסה להריון נוסף. השאלה המרכזית היא איך להיערך לכך ומה יהיה בהריון הבא".

מה הסיכוי להחמרה או הישנות התופעה ואיך להיערך לכך?

"אותם גורמי רקע שהובילו לכאב בהריון הנוכחי קיימים גם בין ההריונות. אם הסיבה לכאב בהריון הנוכחי לא טופלה באופן יסודי, סביר שהכאב יתעורר שוב בהריון הבא. אם קיים עצב מגורה (המרכיב העצבי של הכאב), חשיפה מחודשת להורמוני ההריון עשויה להשפיע על רגישות העצב ולהוביל להישנות. במקרים בהם הכאב אינו מטופל והופך לכרוני, הוא עלול להימשך גם לאחר הלידה ולעתים אף שנים רבות.

"אנו נערכים לכך על ידי טיפול בשורש הבעיה: הגישה החדשנית מתמקדת בטיפול ישיר בעצב הפגוע. המטרה היא לטפל בעצב הבעייתי בין ההריונות ולהגיע למצב שבו לא יהיה עצב חשוף, בדומה לטיפול שורש אצל רופא שיניים.

"כמו כן, מניעת רגישות מוגברת: אם לא תהיה רגישות מוגברת באזורים המעוצבבים על ידי העצב החולה, ההערכה היא שלא יהיה כאב אגני בהריון הבא. קיימות עדויות וסימנים המצביעים על כך שבמקרים שמקורם עצבי נטו, ניתן למנוע את הישנות הסימפיזיוליזיס בהריון הבא.

"כמובן, אבחון וטיפול ממוקד: אבחון מדויק וטיפול נכון, במיוחד במקרים המאופיינים כבעיה עצבית, עשויים לנטרל את הכאב כמעט לחלוטין ואף למנוע את המשכו לאחר הלידה. מניעת כאב כרוני, המופיע בכ-20% מהמקרים לאחר הלידה מצדיקה את האבחון והטיפול המדויקים. לסיכום, הריון נוסף אפשרי, אך ההתמודדות תלויה במידה רבה בטיפול יסודי בשורש הבעיה בין ההריונות".

אחרי כמה זמן בממוצע נשים מחלימות?

"זמן ההחלמה ומספר הטיפולים הנדרשים תלויים מאוד במקרה הספציפי ובמורכבותו. במקרים פשוטים יחסית, כשהכאב נובע מהמפרק הקדמי בלבד או נתפס בשלב התחלתי, הטיפול יכול להיות מהיר. לעתים, סבב אלחוש אחד נמשך דקה-שתיים, ופגישה שלמה במרפאה עשויה לארוך חמש דקות. חלק מהנשים לא נזקקו להמשך טיפולים לאחר אבחון וטיפול ראשוניים. במקרים מורכבים יותר, הכוללים מעורבות של מספר עצבים או אלמנט של פריקה/ תזוזת מפרקים, נדרשים מספר טיפולים. לרוב, מגיעים למצב טוב לאחר טיפול אחד עד שלושה טיפולים. עם זאת, יש מקרים קשים במיוחד בהם נפגשים כל שבועיים-שלושה לאורך כל ההריון ואף בתקופה שאחריו".

מה ההבדל בין מקרים קלים לקשים?

"ההבדל העיקרי טמון באבחון ובמנגנון הכאב. מקרים קלים יכולים להיות אלה שבהם המקור הוא ממפרק בודד - למשל, המפרק הקדמי, או כאשר הבעיה מאובחנת בשלב התחלתי. מקרים קשים ומורכבים מאופיינים במעורבות של כמה עצבים, כאב שמשתנה או עובר ממקום למקום, ולעתים קרובות גם באלמנט של פריקה או תזוזה של המפרקים. במקרים אלה, הטיפול יהיה מורכב יותר וייקח זמן ארוך יותר לכל סבב טיפול. הגישה החדשנית מבחינה בין בעיה מכנית לבעיה עצבית של כאב כרוני ורגישות יתר של העצב, כשזו האחרונה יכולה להוות מורכבות בפני עצמה".

האם יש נשים שסובלות גם מסימפיזיוליטיס אחרי לידה?

"חלק מהנשים מחלימות לגמרי מהכאב מיד לאחר הלידה, אולם במקרים שבהם קיים מרכיב מכני משמעותי, כגון נזק או פריקה במפרק, הכאב עלול להימשך גם לאחר הלידה ולעיתים אף שנים רבות. הספרות מצביעה על כך שכאמור 20% מהמקרים ממשיכים לסבול מכאב גם לאחר הלידה, והוא מוגדר ככאב כרוני – כאב שנשאר גם כשהטריגר המקורי (ההריון) כבר לא קיים. לכן, אבחון וטיפול מדויקים ונכונים, במיוחד במקרים בעלי מרכיב עצבי, מצדיקים את הטיפול כבר בהריון כדי למנוע את המשך הכאב הכרוני לאחר הלידה".

מהו המסר המרכזי שתרצה להעביר לנשים הסובלות מסימפיזיוליזיס?

"המסר המרכזי הוא שטיפול מוקדם ומדויק יכול למנוע התפתחות כאב כרוני ולשפר משמעותית את איכות החיים. הזמינות של טכנולוגיות חדשות לטיפול עצבי ממוקד מאפשרת תוצאות דרמטיות במקרים רבים ומספקת תקווה למטופלות שבעבר נאמר להן שאין פתרון לבעיה שלהן. סימפיזיוליזיס כבר לא צריך להיות גזר דין שצריך לקבל בשתיקה".

* המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי מקצועי

(צילומים: שאטרסטוק)