כשהלב לא יכול לסמוך על השומרים שלו: מחלות מסתמיות - מה צריך לדעת?

קוצר נשימה, עייפות במאמץ או סתם תחושת כובד בחזה – אלה הם תסמינים שאנחנו נוטים לייחס ללחץ, לגיל או לעייפות, אבל לפעמים מדובר בסימן אזהרה מהלב. ד"ר קרן סקלסקי, מומחית לקרדיולוגיה ורפואה פנימית ורופאה בכירה ביחידת לאקו לב ומחלות מסתמיות בבית החולים בילינסון, מסבירה מהי מחלה מסתמית, מתי מדובר בסכנה ממשית ולמה בדיקת אקו-לב אחת יכולה לשנות מסלול של חיים שלמים. בראיון עימה היא מדברת גם על ההתלבטות בין ניתוח לצנתור, הקשר לדלקת גרון מהילדות, ועל איך מחלה שקטה מתפרצת לפעמים דווקא באמצע החיים.

"זה כמו לנסות למזוג יין דרך בקבוק שהפקק שלו סגור חלקית", כך מתארת ד"ר קרן סקלסקי את המצב בו מסתם בלב סובל מהיצרות. הדימוי הפשוט הזה מסביר בצורה מדויקת למה בעיה שנראית קטנה יכולה להפוך לחמורה כל כך. כשהמסתמים בלב - אותם "שסתומים" עדינים שמבטיחים שהדם יזרום בכיוון הנכון - מפסיקים לעבוד כמו שצריך, ההשלכות יכולות להיות משמעותיות.

ד"ר סקלסקי, מה הן מחלות מסתמיות ומדוע הן נחשבות לבעיה רפואית משמעותית?

"בלב שלנו יש ארבעה מסתמים – שניים  מימין ושניים משמאל. המסתמים מפרידים בין העליות והחדרים ובין החדרים והעורקים, ותפקידם להבטיח זרימת דם בכיוון הנכון – מהעליות לחדרים, ומהחדרים לעורקים היוצאים מהלב. שתי הפתולוגיות העיקריות במחלות מסתמיות הן היצרות של המסתמים או דליפה משמעותית מהם.

ד"ר קרן סקלסקי. "דליפות של מסתמים אופייניות יותר בגילאים צעירים ועשויות להתגלות בשנות ה-30-50 לחיים". צילום: יעל שינדלר

"היצרות מתארת מצב שבו הפתח של המסתם צר מדי, מה שמקשה על זרימת הדם ממדור אחד לבא בתור אחריו – כמו לנסות למזוג יין דרך בקבוק שהפקק שלו סגור חלקית. לעומת זאת, דליפה היא מצב שבו המסתם לא מצליח להיסגר כמו שצריך, ואז הדם זורם חזרה למדור הקודם, בכיוון ההפוך לרצוי, ועלול ליצור עומס נפח ולחץ".

אילו מסתמים נוטים להיפגע יותר?

"מתוך ארבעת המסתמים, שלושה מועדים יותר לפורענות: בצד השמאלי של הלב – המסתם האאורטלי, שמקשר בין החדר השמאלי לאבי העורקים (האאורטה), והמסתם המיטרלי, שמקשר בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי. בצד הימני של הלב – המסתם הטריקוספידלי, שמקשר בין העלייה הימנית לחדר הימני, נחשב המשמעותי יותר מבין שני המסתמים בצד זה".

האם מחלות מסתמיות הן בעיה של גיל או שזה יכול לקרות גם אצל צעירים?

"יש מחלות מסתמיות שקשורות באופן ישיר לגיל, בעיקר היצרויות של מסתמים. במקרים כאלה, מדובר לרוב בתהליך הדרגתי של שקיעת סידן על עלי המסתם ועל הטבעת שלו – מה שמוביל להיצרות ההולכת ומחמירה לאורך השנים. למשל, היצרות קשה של המסתם האאורטלי היא תופעה שאנחנו רואים בעיקר בגילאים מתקדמים – סביב גיל 70-80 ואף מעבר לכך. במסתם המיטרלי, הסידן נוטה לשקוע סביב טבעת המסתם וגם תופעה זו מושפעת בין היתר מגיל מתקדם.

"לעומת זאת, דליפות של מסתמים אופייניות יותר בגילאים צעירים ועשויות להתגלות בשנות ה-30-50 לחיים. הן יכולות לנבוע מבעיה מולדת במסתם עצמו – למשל, עודף רקמה ותנועתיות יתר של העלים, או משינויים במבנה הכללי של הלב שמפריעים לעלי המסתם להיסגר כמו שצריך. במקרה השני, העלים עצמם יכולים להיות תקינים לגמרי, אבל בגלל שינוי בצורה של הלב הם לא מצליחים להיסגר ואז נוצרת דליפה. דליפות כאלו יכולות ללוות מחלות לב אחרות ובהן אי ספיקת לב ימין, אי ספיקת לב שמאל, הגדלה של העליות בלב, עיבוי משמעותי של שריר הלב, הרחבה של אבי העורקים ועוד".

האם יש הבדל בתחלואה בין נשים וגברים?

"במחלות מסוימות יש הבדל בין המינים. לדוגמה, מום הלב הנפוץ ביותר באוכלוסיה נוטה להופיע יותר בגברים – זהו מצב שבו נולדים עם מסתם אאורטלי דו עלי – כלומר, שיש לו שני עלים במקום שלושה. למום, בחלק מן המקרים קיימת נטייה משפחתית, כלומר אם יש מסתם אאורטלי דו עלי באדם אחד במשפחה, עולה הסיכון שגם קרוב מדרגה ראשונה ילקה בכך.

"במקרה כזה, המסתם הזה עלול לתפקד פחות טוב – הוא יכול לדלוף, או לחלופין לעבור הסתיידות בגיל צעיר יחסית. אם קודם דיברנו על היצרות מסתמית שמופיעה בגילאי 70-80, כאן ההסתיידות יכולה להתחיל כבר בגילאים הרבה יותר צעירים".

יש מרכיב גנטי בעוד מחלות מסתמיות?

"כן. מעבר למסתם האאורטלי הדו עלי שהזכרנו קודם, יכול להיות מרכיב גנטי גם במחלות מסתמיות אחרות. אחת הבולטות בהן היא צניחה של המסתם המיטרלי. גם במקרה זה אנו רואים שכיחות יתר של המחלה בבני משפחה מדרגה ראשונה, לעתים עם קשר למחלות רקמת חיבור הגורמות לגמישות יתר, כמו סינדרום מרפן".

יש טענה לקשר בין מחלות מסתמיות לזיהומים, כמו זיהום מהשיניים. האם זה נכון?

"זה בהחלט נכון. לעניין השיניים - הפה מכיל מצבור גדול של חיידקים ואלה יכולים לחדור לזרם הדם דרך חתכים בחניכיים הנוצרים באופן טבעי במהלך טיפולי שיניים או דרך זיהום עמוק בשן. בדרך כלל מערכת החיסון שלנו מחסלת את החיידקים ללא קושי, אבל במיעוט המקרים הם עלולים להיצמד לאחד המסתמים ולשגשג, בעיקר כשמדובר על מסתם מועד לפורענות, שיש בו פתולוגיה מסוימת או כשיש גוף זר כמו מסתם תותב, או קטטרים למיניהם.

"זיהום כזה, המכונה אנדוקרדיטיס, עלול לשבש את תפקוד המסתם – לפגוע ביכולת שלו להיפתח ו/או להיסגר כמו שצריך. הוא דורש טיפול אנטיביוטי ממושך של מספר שבועות, ובמקרים חמורים אף נדרש ניתוח להסרה של המוקד הזיהומי. השכיחות של אנדוקרדיטיס אינה גבוהה אבל אנשים שפיתחו בעבר זיהום על המסתם או שיש להם מסתם תותב נמצאים בסיכון יתר וצריכים ליטול טיפול מונע לפני טיפולי שיניים.

"תהליך זיהומי אחר שיכול להוביל באופן עקיף למחלה מסתמית מתחיל דווקא בילדות, בעקבות דלקת גרון חיידקית פשוטה. במקרים מסוימים, תגובה עודפת של מערכת החיסון יכולה להעיר תהליך דלקתי על מסתמי הלב שתגרום לאורך שנים לשינוי במבנה המסתם ולהפרעה בתפקודו. מצב זה נקרא מחלת לב ראומטית".

וכל זה יכול להתחיל מדלקת גרון פשוטה?

"כן, בהחלט. לכן חשוב מאוד לטפל באנטיביוטיקה בילדים עם דלקת גרון חיידקית – טיפול פשוט, במועד, ימנע את הסיבוך המאוחר של מחלת לב ראומטית כמעט באופן מוחלט. בישראל, אנחנו רואים פחות ופחות מקרים כאלה בשנים האחרונות, בעיקר בזכות מודעות גבוהה לחשיבות הטיפול האנטיביוטי. אולם, בקרב עולים ממדינות שבהן אין הקפדה על טיפול אנטיביוטי בדלקות גרון בילדות, אנחנו רואים את הסיבוכים המאוחרים.

"מעניין לדעת שלפעמים מי שחלה בילדות לא יודע שהתפתחה אצלו בעיה. האבחנה יכולה להיות מקרית, למשל באקו לב שנעשה במסגרת בדיקת סקר או בעקבות אוושה ששמע רופא המשפחה. במקרים חריגים ההסתמנות הראשונית יכולה להיות בזמן הריון, כאשר נפח הדם עולה והלב נדרש לעבודה קשה יותר. במקרה זה עשויים להיות תסמינים של קוצר נשימה ועייפות במאמצים".

מה הם הסימנים המוקדמים שאדם צריך לשים לב אליהם?

"תסמינים של מחלה מסתמית הם לרוב לא ספציפיים. זה יכול להתבטא בקוצר נשימה, ירידה ביכולת לבצע מאמצים ולפעמים אפילו באיבוד הכרה. בעיה במסתמי הלב מימין יכולה לגרם לבצקות ברגליים, לנפיחות בבטן, לתחושת שובע מוקדמת או סתם עייפות וחולשה.

"לכן, חשוב להיות ערים לתסמינים כאלה, גם אם הם לא מוגדרים בצורה ברורה.  האבחנה תעשה בבדיקת אקו לב, בדיקה פשוטה שאינה כרוכה בקרינה ואינה פולשנית, ואפשר לבצע אותה דרך קופות החולים או במכונים פרטיים".

מי צריך להיבדק?

"כדאי לכל אדם לעבור בדיקה פיזיקלית אחת למספר שנים אצל רופא המשפחה. להאזנה ללב יש ערך באבחנה של מחלות מסתמיות – אוושות מסוגים שונים יכולות להעלות חשד ראשוני ולסייע באבחון מוקדם. במקרים שבהם קיים סיפור משפחתי של מחלה מסתמית או לבבית אחרת וכן במקרים בהם יש אוושה בהאזנה, כדאי להשלים בדיקת אקו לב בנוסף על הבדיקה הפיזיקלית של הרופא.

"בדיקת אקו לב יכולה לזהות דלף או היצרות מסתמית בצורה טובה, וכן להעריך את חומרת הבעיה – קל, בינוני או קשה. הדגמה של עלי המסתם ושל הלב כולו יכולה לסייע גם בהבנה של מקור הבעיה – במסתם עצמו או במבנים הסובבים אותו, למשל אם יש הרחבה של העלייה או של החדר שמונעים מהמסתם להיסגר היטב. זו בדיקה מצוינת שנותנת לנו מידע רב, והיא כאמור פשוטה, לא כרוכה בקרינה ואפשר לחזור עליה כמה פעמים לפי הצורך.

"אם תתגלה מחלה מסתמית משמעותית - דלף או היצרות בדרגה בינונית או קשה - כדאי להשלים גם התייעצות עם מומחה במחלות מסתמיות. הזיהוי המוקדם והמעקב יכולים לסייע בבחירת הטיפול התרופתי וכן בהחלטה על התערבות פולשנית, בצנתור או בניתוח, במועד הנכון.

"במיעוט המקרים נצטרך בדיקות נוספות כדי לאבחן את המחלה, ואז יעמדו לרשותנו אמצעי הדמיה נוספים. למשל, בדיקת CT של הלב תאפשר לנו לעשות מדידות מאוד מדויקות של כמות הסידן, של גודל המסתם או של טבעת המסתם. "בדיקת אקו לב במאמץ תלמד אותנו על התגובה של המטופל למאמץ וכן על תפקוד הלב והמסתמים תחת עומס ובדופק גבוה. זו בדיקה שמשלבת ריצה על מסילה עם שתי בדיקות אקו – אחת לפני המאמץ והשנייה מיד לאחריו, ותוצאותיה מסייעות בקבלת החלטות טיפוליות".

איך את מטפלת במחלת מסתמים?

"הטיפול במחלות מסתמיות כולל מעקב קליני והדמייתי. בחלק מן המקרים יש מקום לטיפול תרופתי שיכול להפחית את חומרת המחלה או למנוע סיבוכים. ברוב המקרים המפתח הוא לזהות מתי הזמן הנכון להתערבות, בין אם בניתוח לב פתוח או בצנתור, בתיקון או בהחלפה של מסתם בתותב חדש.

מסתם לב ביולוגי. צילום: שאטרסטוק

"בניתוח ניתן במקרים מסוימים לתקן את המסתם, ובמקרים אחרים הניתוח כרוך בהחלפה של המסתם הטבעי במסתם תותב. המנתח יסיר את המסתם הפגום וישתיל ב במקומו מסתם חדש, שיכול להיות או ביולוגי - עשוי מרקמה של בעל חיים (למשל חזיר), או מכני - שתי דסקיות מתכתיות שנפתחות ונסגרות, מבצעות את פעולת המסתם, מונעות מעבר דם אחורה ומאפשרות זרימה בכיוון הנכון.

"בצנתור גם כן קיימת אפשרות של תיקון חלקי או השתלת תותב, כתלות בפתולוגיה המסתמית. ככלל, בהשתלת מסתם בצנתור אנחנו לא מוציאים את המסתם הישן אלא פשוט דוחקים אותו הצידה באמצעות מסתם ביולוגי שמוכנס כשהוא מקופל  ונפתח במקום המתאים, ממש כמו מטריה. בשיטה הזו לא ניתן להשתיל תותב מכני.

"חשוב לדעת כי לא תמיד כלל האפשרויות פתוחות לכל בעיה מסתמית ולכל מטופל. ההחלטה על התערבות בצנתור או בניתוח, כמו גם ההחלטה על סוג ההתערבות (תיקון/ החלפה) תתקבל  בדרך כלל אחרי בחינה מדוקדקת של המקרה הרפואי ולאחר דיון משותף בין המטפל והמטופל. גיל המטופל, מחלות הרקע שלו והאופי של המחלה המסתמית יובאו כולם בחשבון בדיון מסוג זה".

* המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי מקצועי

(צילומים: שאטרסטוק)