מפרצת בטנית: אבחון וטיפול

מפרצת היא התרחבות פתולוגית של קוטר העורק לערך שהוא פי 1.5 מקוטרו הנורמלי. קוטר הוותין (אבי העורקים הבטני) הנורמלי הוא כ 2 ס"מ בגברים וכ 1.8 ס"מ בנשים. קרי, קוטר של כ 3 ס"מ של הוותין הבטני, בגבר, יוגדר כמפרצת.

איך נוצרת מפרצת?

העורקים הם כלי הדם, היוצאים מן הלב, ומובילים דם מחומצן מהלב לאיברים השונים. עורקים אלו הם למעשה צינורות אלסטיים, בקטרים שונים, המובילים את הדם במנגנון המתבסס על התרחבות והתכווצות של דופן כלי הדם, בהתאם ללחץ הדם הזורם בו.

המתח המופעל על דופן העורק שווה למכפלה של לחץ הדם בקוטר כלי הדם. בחולים, בהם כביטוי למחלת טרשת העורקים יורדת כמות הסיבים האלסטיים מאבד העורק את יכולתו להתכווץ ומשכך המתח על הדופן גורם להיחלשותה ומשכך גורם להגדלת קוטרו של העורק. כפי שניתן להבין מהמשוואה הפשוטה המתוארת לעיל, תהליך זה מאיץ את עצמו לאורך ציר הזמן.

גדילת קוטר העורק המפרצתי, מעבר לסף נתון, עלולה להוביל לפריצתו, לדימום ולסיכון חייו של המטופל.

מפרצת היא התרחבות פתולוגית של דופן העורק הגורמת לגדילת קוטר העורק לערך שהוא פי 1.5 מקוטרו הנורמלי.

קוטר הוותין הבטני הנורמלי הוא כ 2 ס"מ בגברים וכ 1.8 ס"מ בנשים. קרי, קוטר של כ 3 ס"מ של הותין הבטני, בגבר, יוגדר כמפרצת.

מהם גורמי הסיכון?

מפרצת של הוותין הבטני מופיעה בכ - 3% מן הגברים מעל גיל 65.

כאשר קוטר מפרצת הוותין הבטני קטן מ 5 ס"מ, בגברים, סיכויי פריצתה קטנים, יחסית, ועל כן אין הוריה לטפל בחולים אלו, אלא להמשיך במעקב. מאידך, כאשר הקוטר שווה או גדול מ 5 ס"מ קיימת הוריה לטפל בחולים אלו, מאחר וסיכויי פריצת המפרצת גדלים במקביל לגדילת הקוטר, קרי, סיכויי פריצת מפרצת שקוטרה כ 7 ס"מ גדולים מסיכויי פריצת מפרצת שקוטרה כ 5 ס"מ.

פריצת מפרצת של הוותין הבטני גורמת לתמותה ב-90% מכלל החולים.

בארה"ב מדווחים מדי שנה כ 30 אלף מקרי מוות כתוצאה מפריצת מפרצת של הותין הבטני. מחצית מהחולים מתים באופן מיידי, ללא כל סימני אזהרה מקדימים כאשר ביתרת הקבוצה עולים נסיונות הטיפול בתוהו.

מיהם החולים הנמצאים בקבוצת סיכון להתהוות מפרצת של הותין הבטני?

חולים מעל לגיל 65.

גברים יותר מנשים פי ששה יותר.

מעשנים בהווה או בעבר העלאת הסיכון פי חמישה יותר.

חולים הלוקים במחלת לב כלילית.

חולים הלוקים ביל"ד.

חולים עם מחלת כלי דם אחרת עורקי התרדמה, עורקי הגפיים.

היסטוריה משפחתית של מפרצות.

הסתמנות קלינית

מרבית המפרצות הן אי תסמיניות, גם כאשר הן בגודל ניכר (5 ס"מ<). לעיתים יהיו התסמינים הראשוניים כאבי בטן או גב. בחולה עם גורמי סיכון המלין על כאבי גב, מומלץ, במידה והבדיקה הגופנית לאר הניבה תוצאות חד משמעיות, לבצע הדמיה על קולית של הותין על מנת לשלול מפרצת כגורם להסתמנות המתוארת.

לעיתים, תהא פריצת המפרצת הסימן הראשון לעצם קיומה (עיין ערך מקרהו של אריק איינשטיין ). בנסיבות אלו סיכוי ההישרדות נמוכים משמעותית בהשוואה למתאר בו זוהתה המפרצת טרם פריצתה.

אצל מטופלים הסובלים ממפרצת ונמצאים במעקב, חשוב לשים לב ולהגיע בבהילות לחדר המיון, בכל מקרה של כאבי גב, כאבי בטן או חולשה מוגברת, שכן כל אלה עלולים להעיד על פריצת המפרצת.

כמה אנשים בישראל חיים עם מפרצת בטנית?

אין נתונים מדויקים לגבי כמות החולים, אך ההערכה היא כי בישראל חיים כ - 10,000 איש עם מפרצת בטנית. בהערכה זהירה, יותר מ 500 מקרי מוות בשנה נגרמים מפריצת מפרצת של הותין הבטני.

מרבית האבחונים של מפרצת של הותין הבטני, בחולים האי תסמיניים, מבוצעים במהלך הדמיה שכוונה מלכתחילה לתכלית אחרת איברי בטן עליונה, ערמונית וכו'.

במרבית המקרים מדובר במפרצת שממדיה קטנים ועל כן אינה דורשת טיפול אלא מעקב בלבד. בין הלוקים במפרצות צפוי שתידרש התייחסות לכ- 1000 מקרים, כאשר בפועל, סביב 350 מקרים של מפרצות מטופלים באופן אלקטיבי מדי שנה, ומאות חולים אינם מאובחנים. כמחצית מהמטופלים יטופלו על ידי השתלת תומכן מכוסה (Stent Graft) לוותין הבטני, כאשר המחצית השנייה מטופלת על ידי ניתוח פתוח בו מוחלף המקטע החולה באמצעות שתל סינתטי (דקרון, במרבית המקרים).

אבחון מוקדם כיצד?

לאחר הערכה מקדימה של החולה שעיקרה אנמנזה הולמת ובדיקה גופנית מכוונת, מומלץ לשלוח את המטופל לביצוע הדמיה על קולית של הותין הבטני. יש לזכור שאמינות הבדיקה הגופנית באבחון מפרצות של הותין הבטני, קטנה לאור העובדה שמדובר באיבר הממוקם בחלל האחור ציפקי (רטרופריטוניאום). לבדיקת ההדמיה העל קולית, שתכליתה לשלול מפרצת של הותין הבטני, מומלץ לשלוח גברים מגיל 65 ומעלה ונשים בגיל זה עם גורמי סיכון רלוונטיים ו / או היסטוריה משפחתית של המחלה. חולה בו תאובחן מפרצת של הותין הבטני, בקוטר סביב 5 ס"מ, בבדיקת ההדמיה העל קולית, יישלח לבדיקת טומוגרפיה אנגיוגרפית ממוחשבת (CTA) של הותין החזי בטני, על מנת להעריך במדויק את מאפייני המפרצת לצורך תכנון הטיפול.

במידה ולא מזוהה מפרצת בחולה שגילו גדול מ 65 שנים, אין צורך בביצוע בדיקות מעקב נוספות לאורך חיי המטופל, לאור העובדה שההסתברות שתתהווה מפרצת מעין זו קטנים.

ב-2007 אושר בארה"ב חוק המאפשר בדיקת הדמיה על קולית של הותין באוכלוסיות הסיכון, במימון הביטוח הרפואי. תכנית דומה הונהגה גם בבריטניה החל מינואר 2008.

איגוד רופאי המשפחה בישראל וההסתדרות הרפואית גיבשו כוח משימה ישראלי בנושא: "קידום בריאות ורפואה מונעת" בו יצאה הנחיה לרופאי המשפחה כבר בשנת 2008, לבצע בדיקת אולטרסאונד חד פעמית לגברים בני 65-74 אשר עישנו לפחות 100 סיגריות במהלך חייהם.

יישום יוזמה פשוטה בישראל צפויה להציל ממוות מאות רבות של חולים מדי שנה. מדובר בבדיקת סקר שנמצאה כבעלת יעילות רפואית וכלכלית גבוהה במחקרים מבוקרים רבים.

מתי המפרצת מחייבת טיפול?

בקביעת מתכונת הטיפול במפרצת של הותין הבטני, נלקחים בחשבון שלושה פרמטרים מרכזיים: הקוטר האבסולוטי, מקדם הסיכון הניתוחי ותוחלת החיים הצפויה של המטופל.

הקוטר האבסולוטי מהווה מדד מרכזי להערכת סיכויי פריצת המפרצת - ככל שהקוטר גדול יותר, גדלים בהתאם סיכויי הפריצה. גם כאשר קוטר המפרצת אינו, כשלעצמו, מהווה הוריה לטיפול, אך קצב התרחבותה גדול מ-10% לשנה הרי שקיימת הוריה לטפל במפרצת זו.

מקדם הסיכון הניתוחי מושפע ממספר גורמים:

1. מיקום המפרצת - האם המפרצת ממוקמת מתחת למוצא עורקי הכליות או שעורקים אלו הם חלק מהתהליך המפרצתי. מורכבות הטיפול במפרצות תת כליתיות פשוטה לאין שיעור בהשוואה למפרצות המערבות את עורקי הכליות וייתכן אף עורקים נוספים המספקים דם לאיברי הבטן.

2. מצב הבריאותי הכללי של המטופל האם מדובר על מטופל בריא או לחלופין מדובר על מטופל הלוקה במחלה לבבית, כלייתית או ריאתית (כל אחת מהפתולוגיות המוזכרות לעיל בפני עצמה ולרב שילוב של השלוש, כל אחת בדרגת חומרה משל עצמה).

תוחלת החיים הצפויה מושפעת ממצב בריאותו הכללי של המטופל. קו החיתוך המקובל כהריה לטיפול היא תוחלת חיים גדולה משנה, כאשר המחמירים מדברים על שנתיים.

מקובל לעקוב קלינית והדמייתית, אחר מטופלים הלוקים במפרצת של הותין הבטני, שקוטרה אינו מהווה הוריה לטיפול. מטופלים אלו יעברו אחת לשנה על ידי כירורג כלי דם ויעברו בדיקת הדמיה על קולית של הותין הבטני, שתכליתה למדוד את קוטרה של המפרצת.

מטופלים אלו יונחו לאזן את גורמי הסיכון המתוארים לעיל, ליטול נוגדי איגור (אספירין) ותרופות ממשפחת הסטטינים.

הטיפול הניתוחי, לסוגיו השונים, מיועד לגברים שקוטר המפרצת שלהם הוא כ 5 ס"מ, ומעלה, ו 4.5 ס"מ ומעלה בנשים . בנשים, מקובל להוסיף לגודל הנמדד בבדיקת הדימות עוד 1 ס"מ, על מנת להעריך את מקדם הסיכון לפריצה, לאור העובדה שלנשים נטייה גדולה יותר לפריצה בהשוואה לגברים. קרי, אישה שלה מפרצת בגודל של 4.5 ס"מ, דינה כדין גבר שקוטר מפרצתו הוא 5.5 ס"מ.

בשנים האחרונות הפך הטיפול במפרצות של הותין הבטני , ע"י הכנסת תומכן מכוסה, להליך פשוט הרבה יותר בהשוואה לניתוח הגדול, של החלפת המקטע החולה של הותין, בניתוח פתוח.

כ 80% אחוז מכלל החולים מתאימים למתכונת הטיפול של הכנסת תומכן מכוסה, הנעשה בגישה דרך עורקי הירך המשותפים. אחוז זה הולך וגדל לאורך ציר הזמן עם פיתוחם של תומכנים מתוחכמים יותר הנותנים פתרון למעורבות של כלי הדם המספקים דם לאיברי הבטן בתהליך המפרצתי.

כל חולה הלוקה במפרצת של הותין הבטני, המצריכה טיפול, נבחן על ידי כירורג כלי הדם המטפל לצורך הערכת התאמתו לטיפול על ידי הכנסת תומכן מכוסה. רק אם אינו מתאים להליך זה יוצע לו ניתוח פתוח לתיקון הפתולוגיה.

תיקון אנדווסקולרי של מפרצת של הותין הבטני יכול להתבצע, במתארי קיצון, גם בהרדמה מקומית ועשוי להתאים גם לחולים קשים עם מחלות רקע המהוות גורם סיכון ניתוחי משמעותי מאוד בחולה המיועד לתיקון בניתוח פתוח. מהלך הניתוח וההחלמה במתכונת ניתוחית זו פשוט יותר בהשוואה למתכונת של ניתוח פתוח.

לסיכום, אל מול 90% סיכויי תמותה במקרה של פריצת המפרצת עומד שיעור תמותה של 1% בניתוחים אנדווסקולריים וסביב 5% בניתוח פתוחים, ברירניים (אלקטיביים). נהיר לכל כי בנסיבות אלו אבחון מוקדם הוא המפתח להצלת חייהם של כמות חולים גדולה. ביצוע הדמיה על קולית של הוותין הבטני בקבוצת הסיכון הוא בבחינת הכרח.

ד"ר איתן הלדנברג הוא מנהל המחלקה לכירורגיית כלי דם בבית החולים אסף הרופא.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors.