הכל אודות מחלת ה - SARS.

א.רקע - התסמונת הקרויה SARS-Severe Acute Respiratory Syndrome , (או בתרגום לעברית- "תסמונת נשימתית חריפה וקשה") היא מחלה נגיפית ומדבקת, המתבטאת בחום מעל 38 מעלות, ובממצאים קליניים של מחלה נשימתית, כגון שיעול או קוצר נשימה, והמתפתחת (נכון להיום) בעיקר אצל אנשים ששהו בסין, בהונג-קונג, בטיוואן, בסינגפור, בוויטנאם (אזור האנוי) ובקנדה (אזור טורונטו) במהלך 10 ימים לפני הופעת הסימפטומים (או אצל אדם, כגון בן בית או מטפל, שהיה במגע קרוב במהלך תקופה זו עם חולה הנחשד כסובל מ- SARS).

ב.היסטוריה:

בין ה 16 - בנובמבר 2002 ל- 11 בפברואר 2003 (מועד הדיווח), נצפתה תחלואה ותמותה חריגה ממחלה נשימתית לא מזוהה במחוז Guangdong שבדרום סין. בסוף חודש פברואר 2003 הגיע לקומה התשיעית / חדר מס' 911 בבית המלון Metropol שבהונג-קונג רופא אורח מהעיר Guangzhou שבמחוז זה, שבדיעבד הסתבר שהיה חולה במחלה החדשה, וממנו היא עברה לאורחים נוספים שהתארחו באותו מלון. ב"עזרתם" התפשטה המחלה במהלך חודש מרץ 2003 לרחבי העיר הונג-קונג, למחוזות אחרים בסין, ולארצות אחרות- בעיקר לטיוואן הסמוכה, לסינגפור, להאנוי (ויאטנאם), ולטורונטו (קנדה). ב- 12 למרץ הכריז ארגון הבריאות הבינלאומי על אזהרה בנוגע למגפה החדשה. למרות שמועות שקיימות בנושא (גם על רקע מלחמת המפרץ), נראה שמדובר במחלה "טבעית", ולא סביר כי מקור המחלה הוא באירוע של טרור ביולוגי.

ג.השפעות כלכליות:

מאז זכתה ה"מגפה" החדשה לכיסוי עיתונאי נרחב, נגרם נזק כלכלי רב ביותר לאותן ארצות וערים בהן נתגלו חולים רבים במחלה "מסתורית" זו- ובעיקר להונג-קונג, לסינגפור, ולטורונטו שחלק נכבד מכלכלתן מבוסס על תיירות או מסחר בינלאומי.

ד.אפידמיולוגיה:

מאז 1.11.02 ועד 26.4.03 חלו ב- SARS כ- 4836 אנשים, ב- 5 יבשות / ב- 28 ארצות (רובם בסין / הונג-קונג), ומהם נפטרו 293 (כ- 6%). רבים מהחולים הם עובדי מערכת הבריאות (בהונג-קונג: כרבע מהנדבקים). בינהם היה גם ד"ר Carlo Urbani- מומחה עולמי למחלות זיהומיות שעסק בוויאטנם, בין השאר, גם באיבחון המחלה המסתורית ואף נפטר ממנה. עד היום, למרות מספר מקרים בהם הועלה חשד להמצאות מחלה זו אצלנו, לא התגלה מקרה של SARS בישראל.

ה.מחולל(י) המחלה:

כרגע ה"מועמד" הראשי הוא נגיף חדש מקבוצת ה- CORONAVIRIDAE, שמקורו הוא כנראה בבעלי חיים (עופות? בקר?) ושעבר מוטציה (שינוי) שגרמה לו להיות פתוגני (גורם לתחלואה) ואלים לבני אדם. גם נגיף ה- METAPNEUMOVIRUS עדיין מצוי ברשימת ה"חשודים" כגורם (משני?) למחלה.

ו.אודות "משפחת" הנגיף החשוד:

נגיפי הקורונה זכו לשמם בשל מראם האלקטרומיקרוסקופי בו נראה כל נגיף ככתר (קורונה). הנגיף נפוץ בבע"ח שונים כגון: חולדות, עופות, עגלים, כלבים, חתולים, וחזירים (כשהמחלה בבע"ח היא בד"כ מחלת כלי הנשימה, מערכת העיכול, מערכת העצבים המרכזית, ומערכת הכליות). באדם בודדו בעבר נגיפי קורונה (שונים מזה הגורם ל- SARS) ממערכת הנשימה מחולים עם הצטננויות או זיהומים קלים של דרכי הנשימה העליונות (Common cold).

ז.דרכי הדבקה:

ההעברה היא בעיקרה טיפתית (רוק, שיעול), אולם הועלה חשד גם להעברה דרך האוויר (למשל ע"י ארוסול), וכן באמצעות חפצים עליהם נמצאות טיפות המכילות את הנגיף. יחד עם זאת, נראה שדרוש מגע קרוב עם חולה כדי להידבק במחלה (בני משפחה, צוות רפואי המטפל בו, אנשים הנמצאים בקרבתו בכלי נסיעה סגור, וכד'). למרות שמועות בנידון, תיקנים (ג'וקים) לא הוכחו כמעבירי הנגיף בין בני אדם, וכמו כן אין עדות, בשלב זה, להדבקה במחלה דרך דם ומוצריו.

ח.הסתמנות המחלה:

לאחר תקופת דגירה ממוצעת של 2-7 ימים (ועד 10 ימים), מופיעה תחלואה דמוית שפעת המאופיינת בחום גבוה, הרגשה רעה וכאבי שרירים. לאחר כ- 3-7 ימים יכולה להופיע בחלק מן החולים "סיבוך" נשימתי המתבטא בשיעול יבש, קוצר נשימה ובהמשך בהיפוקסמיה (ירידה בריווי החמצן בדם) המהווים ביטוי לדלקת ראות. בכ 10%-20% מהחולים מחמירה דלקת הראות עד לצורך באינטובציה (החדרת צינור לקנה הנשימה) ובהנשמה מסייעת. התמותה מופיעה בדרך כלל בחולים עם מחלות יסוד נוספות ובגיל מעל 40 שנה.

ט.בדיקות מעבדה ראשוניות:

ספירת הדם הינה בגבולות התקין בתחילה, אולם בהמשך ייתכנו ליאוקופניה וטרומבוציטופניה (ירידה במספר הכדוריות הלבנות והטסיות בדם, בהתאמה). בדיקת אנזימי הכבד מראה עליה קלה עד בינונית, ולעיתים גם ה- CPK (אנזים המופרש ע"י השרירים) הינו מוגבר. צילום החזה מראה לרוב תסנין (המצביע על דלקת) היכול להיות חמור, ולהתפשט לשתי הראות.

י.בדיקות מעבדה אבחנתיות:

זיהוי נוגדנים לנגיף בדם החולה אפשרי החל מכשבועיים לאחר תחילת המחלה (ובמקרים מסוימים מהיום העשירי). שיטות חדישות יותר לזיהוי הנגיף בדם, בכיח ובנוזלי גוף אחרים, למשל ע"י שימוש ב- PCR, מאפשרות זיהוי מיידי של הנגיף, אך יש להתייחס לתוצאות של בדיקה זו בחשדנות היות ומדובר במחלה חדשה ובאמצעי אבחנה חדשים, כך שגם תוצאות חיוביות וגם תוצאות שליליות עלולות להיות מוטעות.

יא.הטיפול

הינו כיום תומך בלבד, ובשלב זה אין טיפול אנטי נגיפי יעיל במחלה. במקרים קשים המסתבכים בזיהומים חיידקיים משניים- יש לטפל באנטיביוטיקה המתאימה.

יב.אמצעי מניעה בינלאומיים:

ארגון הבריאות העולמי ממליץ על הימנעות מנסיעות ליעדים "מסוכנים", ופיקוח על נוסעים בטיסות בינלאומיות המגיעים מערים מסוימות מחמש הארצות בהן הדבקות בין אדם לאדם הוכחה (סין (כולל הונג קונג), טיוואן, סינגפור, וויטנאם (האנוי) וקנדה (טורונטו)). הפיקוח כולל תישאול הנוסעים לחיפוש לאחר סימפטומים מחשידים ל- SARS. במספר ארצות אף הוכנסו אנשים שנחשדו כי באו במגע עם חולים במחלה זו להסגר ('קרנטינה'(.

יג.אמצעי הזהירות בישראל

בישראל כאמור עדיין לא התגלה מקרה של SARS, אך ההמלצות של משרד הבריאות הן שיש לשלוח כל חולה החשוד כלוקה במחלה לחדר המיון של בית חולים קרוב לאחר מתן התראה טלפונית מתאימה (ואם אפשר- לאחר כיסוי פניו במסכה כירורגית).

יד.הנחיות לטיפול ראשוני באדם העונה על הקריטריונים הנ"ל עם הגעתו לחדר המיון:

1.יש לתחקר כל אדם הסובל מסימנים נשימתיים האם הוא שהה באחד האזורים שהוזכרו לעיל (או שהיה במגע קרוב עם אדם חולה או החשוד כחולה ב- SARS).

2.אם וכאשר החולה עונה על הקריטריונים הנ"ל, ולמחלתו הנשימתית אין אתיולוגיה (סיבה) ברורה, יש להתייחס אליו כחולה החשוד כסובל מ- SARS, לשים מיידית על פניו מסכה כירורגית שתכסה את פיו ואת אפו, ולהקפיד שיחבוש אותה במהלך כל הזמן שיש איש צוות או מבקר בקרבתו (ובעיקר בזמן העברתו ממקום למקום).

3.יש להכניס חולה זה מיידית לחדר מבודד בתחום חדר המיון - בתנאים של הגנה מפני מחלות מדבקות במגע ודרך האוויר.

4.על כל איש בצוות המטפל בחולה לחבוש חלוק חד פעמי עם שרוולים ארוכים וגומיות בקצוותיהם, כפפות המכסות את קצוות השרוולים, משקפי הגנה, ומסכה. לפני כל כניסה לחדרו של החולה, ולאחר היציאה ממנו, יש להקפיד על רחיצת ידיים.

5.יש להעביר את החולה בהקדם האפשרי לחדר בידוד במחלקת אשפוז, ולהקצות לו צוות ייעודי (רפואי, סיעודי, כוחות עזר) מצומצם ככל האפשר, שימשיך לנקוט באמצעי הזהירות המצוינים בסעיף 4 לעיל.

6.יש להקפיד כי גם המבקרים של החולה ימוגנו וינהגו ע"פ אותן הנחיות.

7.יש לשלוח דגימות מהחולה למעבדה רק לאחר מסירת הודעה טלפונית לתורן המעבדה, ורק בעזרת שליח (ולא באמצעי פנאומטי), כשהן מצויות באריזה כפולה כמקובל בבדיקות "מסוכנות".

8.על עובדי המעבדה לטפל בנוזלי הגוף של החולה רק בתוך מינדף, כשהם ממוגנים באותם האמצעים המוזכרים בסעיף 4 לעיל. בנוסף לביצוע הבדיקות השגרתיות כמקובל עבור חולה בתסמונת נשימתית "רגילה", יש לשלוח דגימות (כגון כיח וסרום) גם למעבדה המרכזית לנגיפים ב"תל השומר".

9. יש לדווח על החולה בהקדם האפשרי למומחה המקומי למחלות זיהומיות, למנהל הרפואי של בית החולים, ללשכת הבריאות המחוזית, ולמינהל הרפואה במשרד הבריאות.

טו.לסיכום

"מגפת ה- SARS" מהווה תזכורת לכולנו כי בעידן בו האדם יכול להקיף את כדור הארץ תוך מספר שעות או ימים, יש לצפות כי מחלות זיהומיות מדבקות לרבות כאלו הנגרמות עקב מעשי טרור- תתפשטנה במהירות ברחבי העולם.
רק המשך שיתוף פעולה הדוק בין כל הגורמים המקצועיים הבינלאומיים בתחומי הניטור של תחלואה חריגה, אבחונה המהיר, ומציאת פתרונות מניעתיים וטיפוליים יעילים, יאפשר לנו להתגבר במהירות על מחלה זו, ועל תרחישים דומים בעתיד.

בברכה

ד"ר אפי הלפרין
מנהל היחידה למחלות זיהומיות
ומנהל פורום סארס ומחלות זיהומיות באתר האינטרנט
www.doctors.co.il