סוכרת והשמנה: מעגל קסמים

צמד המילים: "סוכרת" ו"עודף משקל" הולך יחדיו כבר לא מעט שנים. זה מכבר, ידוע כי מעל 90% מחולי הסוכרת מסוג 2 סובלים מעודף משקל. נראה כי רק הבנה עמוקה של הקשר ההדוק בין שני הדברים - עשויה להוביל לשינוי בהרגלי החיים ולהטבה גם במצב הבריאותי.

בבסיסה של מחלת הסוכרת, נמצאת הפרעה מטבולית ממנה סובלים חולי הסוכרת מסוג 2, הפרעה הקרויה "תנגודת לאינסולין". אינסולין הוא הורמון טבעי המיוצר ע"י תאי הביטא בלבלב - ומווסת את רמות הסוכר בדם, ע"י כך שהוא מאפשר לסוכר להיכנס מזרם הדם לתאי הגוף.

כאשר יש השמנת יתר, רקמת השומן העודפת מייצרת חומרים מעודדי דלקת, הגורמים לתנגודת לאינסולין. זהו מצב שבו תאי הגוף מגיבים ביעילות מופחתת לאינסולין - ועל כן נדרשת כמות גדולה יותר של אינסולין, כדי להגיע לאפקט הנדרש. כתוצאה מכך, נוצר עומס על תאי הלבלב.

התנגודת לאינסולין מחמירה כתוצאה מהשמנת יתר. עם זאת, עולה השאלה: האם בהכרח כל מי שסובל מעודף משקל - נידון להיות חולה בסוכרת מסוג 2? כמובן שלא. כמו במקרים רבים, גם כאן הגנטיקה משחקת תפקיד מרכזי. השוני המרכזי, המשפיע על התפתחותה (או אי התפתחותה) של סוכרת, בקרב מרבית האנשים הסובלים מעודף משקל, הוא ההבדל בתפקוד תאי הביטא שבלבלב. "ברי המזל" אשר סובלים מעודף משקל, אך לא פיתחו סוכרת, הם אלה שיש להם תאי ביטא טובים ועמידים. קבוצה זו מהווה מיעוט באוכלוסייה.

במרוצת השנים, רואים עלייה בקשר בין עודף משקל לבין התפתחות סוכרת. התוצאה הצפויה של עודף משקל היא התפרצות סוכרת - ולצדה הצורך לאזן אותה בטיפול תרופתי.

מהן התרופות המקובלות לטיפול בסוכרת מסוג 2?

הטיפול בסוכרת מסוג 2 התבסס, משך שנים רבות, על תרופות מקבוצת הסולפונילאוריה, אשר מגבירות הפרשת אינסולין מהלבלב; הטיפול במטפורמין - הפועל בעיקר ברמת הכבד ע"י הורדת התנגודת לאינסולין; וכן ע"י טיפול באינסולין "מבחוץ", כדי לענות על הדרישה המוגברת לאינסולין, אשר נגרמת כתוצאה מהתנגודת המוגברת לאינסולין.

מהם החסרונות של הטיפול בסולפונילאוריה או אינסולין?

אחד החסרונות של הטיפול בסולפונילאוריה ו/או אינסולין הוא כי הם גורמים לעלייה במשקל. כתוצאה מכך, קיימת התגברות של התנגודת לאינסולין - ועל כן, למרות שמתגברים על ההיפרגליקמיה וסיבוכיה, ע"י הורדת רמות הסוכר בדם, מחמירים את השמנת היתר (אשר היא זו שהובילה מלכתחילה להתפתחות הסוכרת).

במקרים מעין אלה, החולה הסוכרתי מתקשה להגיע לאיזון - ונותר לכוד במעין מעגל קסמים. זהו מעגל שהתחיל עם עודף משקל (לפני הסוכרת) וממשיך עם הסוכרת, גם כשחולה כבר מטופל בטיפולים אשר מורידים את רמות הסוכר בדם, אך במקרים רבים גם גורמים לעלייה במשקל. ההשמנה מייצרת החרפה בתנגודת לאינסולין ועלייה בערכי הסוכר בדם. מכאן, החולה נדרש להעלות מינונים של הטיפולים, שאמנם סייעו להוריד את הסוכר, אבל גם תרמו להשמנתו - וכן הלאה...

בנוסף לכך, תרופות מקבוצת הסולפונילאוריה, או מתן אינסולין, כרוכים גם בסיכון מוגבר להופעה של היפוגליקמיה. כתוצאה מכך, בזמן נטילה של תרופות אלה, יש להקפיד על אכילה מסודרת, בשעות קבועות, דבר אשר אינו תואם את אורח חייהם של מטופלים רבים. בנוסף, אירוע של היפוגליקמיה כרוך - לעיתים - באכילה מוגברת משנית. וכתוצאה מכך: עליה במשקל.

מהם החידושים בתחום הטיפול בסוכרת?

בשנים האחרונות, אנו עדים לפריצות דרך בתחום הטיפול בסוכרת, עם כניסתן לשוק של קבוצות חדשות של תרופות לטיפול בסוכרת, אשר אינן גורמות לעליה במשקל, אלא אף גורמות לירידה במשקל והן גם אינן גורמות להיפוגליקמיה.

כיום, כאשר מדברים על איזון המחלה, שואפים להגיע ל"איזון המשולש": להוריד את ערכי הגלוקוז בדם (HA1c - המוגלובין מסוכרר) + בלי לעלות במשקל (ואם אפשר אף להפחיתו) + בלי היפוגליקמיה.

התוצאות המבטיחות של הטיפולים החדשים, מקבוצות הטיפול של GLP-1 ו-SGLT2, מהוות בשורה של ממש לחולה הסוכרתי. מחקרים רבים, בשנים האחרונות, מראים כי הטיפולים באמצעות הורמון GLP-1 מסייעים בהפחתת משקל ע"י הפחתת התיאבון וקצב העיכול.

בכנס מטעם ה-ADA, שנערך לאחרונה בבוסטון, הוצגו ממצאי מחקר עדכני שנערך בנושא. בבסיסו של המחקר, עמדה ההבנה שכאשר אנו אוכלים, משתחררים בגופנו מספר הורמונים - ובהם הורמון מסוג GLP-1, אשר משדר למוח תחושת שובע. במחקר נבדקו חולי סוכרת מסוג 2, הסובלים מעודף משקל. הבדיקה נעשתה ע"י סריקת MRI (דימות תהודה מגנטית) אשר הדגימה את הפעילות המוחית שלהם בזמן האכילה, עם וללא מתן של טיפול מסוג GLP-1. נראה כי עם שימוש ב-GLP-1 יש פחות אכילה רגשית בלתי מבוקרת - ותחושת שובע מהירה יותר.

בשורה נוספת בגזרת חלק מטיפולי ה-GLP-1 היא כי הם מאפשרים היום כמעט להיפרד לשלום מהזריקות, הודות לכך שחלקם ניתנים בצורת זריקה אחת בלבד, רק פעם בשבוע.

מה היחס בין טיפולי GLP-1 לבין טיפולי SGLT-2?

קבוצת הטיפול החדשה ביותר, מעכבי SGLT-2, מובילה גם היא להפחתת ערכי הסוכר בדם, אם כי יעילותה פחותה במקצת - באופן ממוצע - בהשוואה לתרופות ממשפחת GLP-1. תרופות אלה ניתנות בכדורים. קבוצה חדשה זו מסייעת גם היא להפחתה של מספר ק"ג בשנה - ואף הראתה הפחתה בערכי לחץ הדם, פרמטר חשוב גם הוא בדרך לאיזון המחלה.

מעכבי SGLT-2 עובדים במנגנון פעולה חדשני. באופן תקין, כאשר רמות הסוכר בדם גבוהות, קיימת הוצאה מרובה של סוכר בשתן. תרופות אלה גורמות להורדת ה"סף הכלייתי" של הפרשת הסוכר בשתן -וכתוצאה מכך ישנה עליה בכמות הסוכר המופרש בשתן. התרופה מפחיתה את יכולת הכליות לספוג חזרה את הגלוקוז לדם וגורמת לפינוי הגלוקוז העודף דרך השתן.

מתוך קבוצה זו, יש כרגע בישראל תרופה אחת, פורסיגה. ובהמשך יגיעו עוד.

כיצד פועלת התרופה פורסיגה?

פורסיגה היא טבליה הנלקחת במתן דרך הפה, אחת ליום, ומיועדת לטיפול במבוגרים עם סוכרת מסוג 2. התרופה גורמת להורדת רמות הסוכר בדם (HA1c) ומסייעת להורדה במשקל (3 ק"ג בממוצע) ולהורדה בלחץ הדם. ניתן לקחת את הפורסיגה ותרופות מקבוצת טיפולים זו יחד עם אינסולין ואפשר גם בלעדיו.

דור התרופות החדש מתייחס לעומק לבעיית הסוכרת ולצרכי החולים - ומהווה תקווה לשבירת מעגל הקסמים של חולי הסוכרת. להשמנה יש משקל לא מבוטל בהחמרת הסוכרת - והטיפולים החדשים במחלה פועלים לא רק כדי להוריד את רמות הסוכר, אלא גם כדי להשיל כמה קילוגרמים בדרך.

מחקרים שונים הראו כי אפילו ירידה מתונה במשקל משמעותית ביותר לחולה הסוכרתי. היא מפחיתה את התנגודת לאינסולין, תורמת לירידה ברמת הסוכר בדם ומסייעת לאיזון ולצמצום הנזק המצטבר של המחלה.

עם כל זאת - ובסופו של יום - חשוב לזכור שהתרופה הטובה ביותר לסוכרת נותרה ונשארה בתחום המניעה. חינוך מגיל צעיר לתזונה נכונה ושמירה על אורח חיים בריא יכול להקדים תרופה למכה, להפחית את שיעור חולי הסוכרת ברחבי העולם - ולשבור את מעגל הקסמים עוד בטרם התחיל.

ד"ר אביבית כהן היא מומחית לסוכרת, הדסה עין כרם.

בואו לדבר על זה בפורום סוכרת והשמנה.