טופס דיווח למשרד הבריאות על תופעות לוואי

דיווח רצוני על תופעות לוואי עקב טיפול תרופתי Reactions Voluntary Reporting of Adverse Drug (הערה: הפרטים של המדווח והחולה ישארו חסויים) (Note: Identities of Reporter and Patient will remain confidential) פרטי החולה Details of Patient שם:)אותיות ראשונות ) Name (Initials) _________________________________________________ זכר נקבה משקל (ק"ג) גובה (ס"מ) גיל עדה (קבוצה אתנית) M F Weight (kg) Height(cm) Age Ethnic Group ______ פרטי המדווח: Details of Reporter: שם: Name: _______________________________________ מקצוע ותואר: Qualification and Title: _______________________________________ כתובת: Address: _______________________________________ טלפון מס': _______________________________________ Telephone No: Details of Suspect Drug שם מסחריBrand Name םס' אצווהBatch No. צורת מינוןDosage form חוזקStrength מינון יומיDaily dose דרך מתןRoute תאריך התחלהDate started תאריר סיוםDate stopped המחלה שעבורה ניתנה התרופה: __________ Disease for which the drug was prescribed: רקע קליני של החולה: (מחלות אחרות, רגישות, משקאות חריפים, עישון, תיפקוד לקוי של אברים/מערכות) Clinical Background of Patient:(e.g.: other diseases, allergies, alcohol use, smoking, impaired organ/system function) תרופות אחרות שניטלו בשלשת החודשים Other drugs used in the last 3 months האחרונים לרבות טיפול עצמי: including self-medication: פרטים על תופעת הלוואי: Details of the Adverse Reaction: תאור תופעת הלוואיDescription of the reaction: : תאריך הופעת התופעה: Date of onset of the reaction: _______________________________________________ משך זמן התופעה: ___________________________________ Duration of the reaction: האם הופסק השימוש בתרופה? כן לא Was the use of the suspect drug stopped? Yes No אם כן , ציין התוצאה: If yes, specify outcome: שיפור מוחלט שיפור חלקי אין שיפור אחר (פרט) Definite improvement Partial Improvement No improvement Other(detail)_________ האם חודש השימוש בתרופה החשודה? If yes, specify outcome: הישנות הסימנים הסימנים לא חזרו אחר (פרט) Recurrence ________________________________ Other (detail) No recurrence הטיפול בתופעת הלוואי Treatment of the Adverse Reaction ___________________________________________________________________________ ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????תוצאות הטיפול:?? Outcome of treatment: החלים טרם החלים/ה מוות – תאריך פטירה: ___________________________ Recovered not yet recovered Fatal - Date of death: _____________________ חתימת המדווח/ת: ________________________________________________ Signature of Reporter: תאריך: ________________ Date:_________________ הערה: ניתן לצרף עמודים נוספים במקרה הצורך. Note: Additional pages may be added if necessary. נא לשלוח: לפקס 6725820-02 או [email protected] משרד הבריאות/אגף הרוקחות

http://www.health.gov.il/units/pharmacy/docs/dina.doc