אפי לייזר, אינטראלייזר ומה שביניהם

עקבו אחרינו ב

ניוזלטר

מהו ניתוח לייזר?

כיום כל ניתוחי הלייזר להסרת משקפיים מבוצעים באותו עיקרון: קרן לייזר באורך גל בלתי נראה (אולטרא סגול) מכוונת אל הקרנית, החלון השקוף הקדמי של העין, ו"מלטשת" את מספר המשקפיים לתוך הקרנית, ע"י אידוי חלקי של עובי הקרנית.

קרן הלייזר סורקת במהירות עצומה ובמדויק את איזור הטיפול, ומערכת עקיבה משוכללת דואגת לזהות תזוזות מקרוסקופיות של העין ולהסיט את קרן הלייזר אל המטרה המדויקת בכל רגע. הטיפול מבוצע ע"י מנתח עיניים מומחה בתחומו, באלחוש מקומי ע"י טיפות עיניים, ונמשך בד"כ פחות מדקה בכל עין. השיפור בראיה הוא מיידי, ותקופת ההחלמה נמשכת מספר ימים או שבועות, לפי שיטת הניתוח.

בארץ – שוק של קונים

מבחינה כלכלית השוק העולמי הוא אינסופי. בעולם כ 25% מהבוגרים מרכיבים משקפי מרחק לתיקון קוצר ראיה. עלות הניתוח משתווה לעלות של כ 8 זוגות משקפיים, או לעלות של עדשות מגע רכות ותמיסות ניקוי למשך כ 5 שנים. עד היום פחות מ4% מקצרי הראיה בארה"ב שמתאימים רפואית לטיפול לייזר עברו את הטיפול, רובם הגדול בהצלחה מלאה.

בארץ קיים עודף היצע של ניתוחי לייזר. המכונים הגדולים מתחרים על עינו וכיסו של כל לקוח פוטנציאלי. המצב פועל לטובת הלקוחות, מצד אחד נוצרה התמקצעות ברמה גבוהה מאד של מנתחים וציוד לייזר משוכלל, וכל חידוש עולמי כבר קיים בישראל. מצד שני התחרות העסקית הביאה לירידת מחירים, שבה רק החזקים שורדים.

כיום ניתן לקבל טיפול לייזר במכשור משוכלל ומודרני, ע"י מנתחים מנוסים במחיר של 6000 – 9000 ₪ לשתי העיניים. תוספות מיוחדות, מוצדקות או לא, מעלות את המחיר עוד יותר.

מכוני הלייזר מתהדרים בשכלולים "בלעדיים" בשמות שונים. בסקירה זו אנסה לפזר את ערפל הקרב.

2 שיטות עיקריות – העובי קובע

טיפול הלייזר מתבצע תמיד על קרנית העין. זוהי כיפה שקופה בעובי של כחצי מילימטר = 500 מיקרון. קרנית עבה נחשבת קרנית מעל 540 מיקרון, וקרנית דקה נחשבת מתחת ל 500 מיקרון. העובי קובע. הקרנית מצופה בשכבת תאים עדינה ומתחדשת הנקראת אפיתל. מכיון ששכבה זו תמיד מתחדשת, אין טעם ללטש בה את מספר המשקפיים מכיון שתמיד תחזור למבנה ועובי הקודם, בתהליך ריפוי טבעי.

לכן יש לבצע את הליטוש האופטי בשכבה עמוקה יותר בתוך אותו חצי מילימטר - שכבת המשתית (סטרומה- בלעז). מאידך, ליטוש עמוק מידי עלול להחליש את המשתית הנותרת ולגרום לעיוות והחלשה של הקרנית כולה, עם פגיעה בראיה.

קיימות כיום 2 שיטות עיקריות, עם וריאציות שונות: שיטת PRK ושיטת LASIK. בשתי השיטות הסיכוי להגעה לחדות ראיה טובה זהה, ופעולת הלייזר המלטש זהה. ההבדל הוא בנוחות ומהירות הריפוי העדיפה בלאסיק ובשמירה על חוזק הקרנית העדיפה בפי אר קיי. ככל שהצטבר נסיון בעולם בשתי השיטות, התגלו סיבוכים מידיים או מאוחרים הקשורים לניתוח LASIK וקיימת נטיה בקרב המנתחים להעדיף את שיטת PRK הבטוחה יותר.

שיטת PRK:

בשיטת PRK הליטוש מתבצע על המשתית השטחית ביותר. כדי לחשוף אותה לקרני הלייזר יש להסיר את שכבת האפיתל המתחדש, לבצע את ליטוש הלייזר, ולהמתין כ 4 ימים עד לצמיחה מחודשת של שכבת האפיתל המתחדש מעל המשתית המלוטשת. הסרת שכבת האפיתל נעשית ע"י גרוד מכני או לאחר הספגה בטיפות אלכוהול מדולל, תחת אלחוש מקומי, ואינה כואבת.

החיסרון בשיטה זו הוא בעיקר חוסר נוחות זמנית. עד לריפוי שכבת האפיתל המנותח סובל מצריבה , דמעת ורגישות לאור. השיפור בראיה קורה ברובו בשבוע הראשון, אבל החדות המלאה מושגת לפעמים רק אחרי 3 חדשים מהטיפול. המנותח נזקק למשקפי שמש ולמשככי כאבים במשך הימים הראשונים, ועלול להיות מוגבל בנהיגה בשבועות הראשונים, בעיקר בלילה. היתרון בשיטת PRK הוא הבטיחות היחסית. לאחר הריפוי הקרנית חזקה יותר מאשר אם היתה מנותחת בשיטת LASIK, הן בעמידות לטראומה בעין, והן בעמידות ארוכת טווח מפני החלשות של המשתית הנותרת.

LASIK
בשיטה זו מבוצע קילוף עדין מאד של האפיתל לאחר הספגה של הקרנית באלכוהול מדולל. לאחר ביצוע ליטוש הלייזר, מוחזרת שכבת האפיתל למקומה. היתרון בשיטה זו הוא קיצור תהליך הריפוי במעט.

EPI-LASIK
משווק גם כ סופר-לאזיק אך זהו כלל אינו לאזיק. בשיטה זו האפיתל מקולף על ידי סכין אוטומטית, ללא שימוש באלכוהול. גם כאן כמו בLASIK האפיתל מוחזר למקומו לאחר הלייזר. היתרון בשיטה זו הוא המנעות משימוש באלכוהול שעלול לגרום לגרוי של העין המתרפאת, וקיצור משך ההחלמה . עדיין לא מושגת הנוחות והמידיות של LASIK אמיתי, אבל לדעת מנתחים רבים זוהי פשרה סבירה ובטוחה בין הפי אר קיי ללאזיק. החסרון הוא בתהליך הקילוף המכני שמעט מציק לחלק מהמטופלים .

PTK-PRK ידוע גם כ PHOTO PRK או SUPER PRK
בשיטה זו לא משתמשים כלל באלכוהול או בסכין. גם הסרת האפיתל וגם הליטוש האופטי נעשים במהירות ובמדויק על ידי אותו מכשיר לייזר. הטיפול עצמו קצר ובטוח "ללא מגע יד אדם" . תהליך הריפוי איטי כמו ב-PRK. מבין שיטות הליטוש השיטחי, זהו הטיפול המועדף אישית על ידי.

שיטת LASIK

בשיטת לאזיק מבוצע חיתוך של פרוסה קדמית בעובי כ 160 מיקרון הכוללת את האפיתל ואת המשתית הקדמית בעזרת מכשיר מכני הנקרא מיקרוקרטום. כך נחשפת המשתית העמוקה שבה מתבצע הליטוש האופטי. אחרי הליטוש , הפרוסה מוחזרת למקומה ומתאחה תוך מספר ימים.
החיסרון בשיטת לאסיק הוא יצירת הפרוסה. החיתוך עלול להשתבש, וגם אם הוא מוצלח, נוצר איזור של חולשה יחסי שעלול להפגע ללא הגנה מתאימה, בעיקר בחודש הראשון לאחר הניתוח. בנוסף, עצם החיתוך מחליש את הקרנית, ועלול לגרום לעיוותים מאוחרים, בעיקר בקרניות דקות ובליטוש לתיקון מספרים גבוהים. היתרון בשיטת לאזיק הוא הנוחות וההתאוששות המהירה. כבר למחרת הניתוח המטופל רואה חד ויכול לחזור לרב הפעילויות ללא קושי. ה"קסם" שבשיפור המיידי הביא לפופולריות עצומה של השיטה.
שכלולים של חיתוך הקרנית בשיטת הלאזיק הם:

INTRALASIK
בשיטה זו חיתוך הקרנית מבוצע לא על ידי מכשור מכני אלא ע"י מכשיר לייזר נוסף – לייזר חותך הנקרא פמטוסקנד לייזר. היתרון הוא בביצוע חיתוך פרוסה דק יותר (-110 90 מיקרון) מהחיתוך הסטנדרטי (160 מיקרון) ובעובי מדויק יותר מאשר בחיתוך הסטנדרטי. החיתוך מבוצע אוטומטית, ואם הוא נעצר בגלל תקלה, ניתן להמשיך אותו מנקודת ההפסקה. בחיתוך הרגיל, מעצור (נדיר ביותר בידיים מיומנות) דורש דחית הניתוח למשך מספר שבועות.

החיסרון הוא שגם כאן מבוצע חיתוך של פרוסה עם החלשה יחסית של הקרנית, ובדומה לחיתוך במיקרוקרטום גם כאן מסתמכים על טבעת ואקום שעלולה לאבד את האחיזה ולגרום לחיתוך עקום. בנוסף הניתוח ארוך ומסובך יותר. חסרון נוסף הוא שהאינטראלאזיק עלול לגרום לתופעה של ראית קשת צבעונית סביב אורות. סיבוך זה דורש טיפול בסטרואידים למספר שבועות. סיבוך אפשרי נוסף הוא גרימת בועות גאז בתוך העין במנגנון לא ידוע. חסרון כלכלי באינטראלאזיק הוא מחירו הגבוה של מכשיר הלייזר הנוסף שמייקר מאד את התשלום שנדרש מהמטופל.

MICROFINE FLAP
יצרני המיקרוקרטום לא נשארו חייבים ליצרני האינטראלאזיק, ופתחו מכשירי חיתוך עדינים יותר, שגם הם יוצרים פרוסה בעובי של 100 מיקרון ובדיוק כמו דיוק האינטראלאזיק. בספטמבר 2005 התפרסמו בחוגי הרפואה השוואות בין חיתוך פרוסה באינטראלאזיק לבין חיתוך במיקרוקרטום מסוג M2 מהדור החדש שהוכיחו שהדיוק בחיתוך הוא דומה ( למעשה מיקרוקרטום אחד הגיע לדיוק מירבי, ומיקרוקרטום אחר חלק את המקום השני עם האינטראלאזיק ) ושהתוצאה הסופית של הניתוח זהה עם שימוש באינטראלאזיק או במיקרוקרטום.

בשתי השיטות מתבצע אותו הליטוש האופטי

כאמור, שתי השיטות נבדלות רק באופן חשיפת המשתית לקראת הליטוש האופטי. הליטוש האופטי זהה בשתי השיטות, וגם בו ישנם שכלולים. הלייזרים החדישים ביותר מתאפיינים בפרופיל טיפול שמשפר לא רק את חדות הראיה, אלא משפר גם את איכות הראיה, או, למען הדיוק, לא פוגע באיכות הראיה, כפי שקרה לפעמים בדורות קודמים של מכשירי הלייזר.

ככל שמכשיר הלייזר משוכלל יותר הוא מבצע סריקה מהירה ומדויקת יותר של הקרנית המתלטשת. הלייזרים המהירים יורים כ 100 פולסים בשניה והמהירים מאד עד 400 בשניה. בעתיד הקרוב יצא לשוק לייזר "אלגרטו" במהירות שיא של 500 פולסים בשניה. ישנם גם שכלולים במערכת העקיבה. זו מצלמת את העין תוך כדי הטיפול, ומסוגלת לזהות תזוזות מקרוסקופיות של העין, ולהסיט את קרן הלייזר למיקום החדש, או לחדול אותה, לפי הצורך. בלייזרים החדישים המצלמה מזהה לא רק תזוזות מעלה מטה ולצדדים אלא גם תזוזות סיבוביות של העין סביב צירה ע"י זיהוי של צבעי קשתית העין, בדומה למערכות זיהוי ביומטרי לצרכי אבטחה (iris recognition).

פרופילי טיפול מיוחדים

CUSTOM ABLATION
בשנים האחרונות מבוצעים ליטושי לייזר גם בשיטת "התאמה אישית" CUSTOM ABLATION. בשיטה זו נתלו תקוות גדולות בראשיתה. כיום התברר שיעילותה מוגבלת, אם בכלל, לאחוז קטן מן המטופלים. שיטה זו משווקת בשמות מסחריים של יצרני הלייזר השונים , כגון ZYOPTIC, A-CAT, CUSTOM VIEW ועוד. בפרופיל טיפול זה מבוצעת סריקה מדויקת של העיוותים האופטיים הזעירים בכל נקודה במרכז הקרנית. ההנחה הראשונית היתה שאם נוכל לתקן בלייזר גם עיוותים זעירים אלו, בנוסף לתיקון המספר ה"רגיל" , נשפר את חדות הראיה של העין יותר מאשר מתקנים משקפיים, ונוכל להגיע לחדות ראיה טובה יותר מ6/6 ואיכות ראיה טובה ביום ובלילה. אם נוכל להבטיח "עיני נץ" לכל דכפין, גם אנשים שאינם זקוקים למשקפיים יהיו לקוחות פוטנציאליים לטיפול לייזר זה.

נבנו מערכות מיפוי משוכללות ופרופילי טיפול לייזר על פי מיפוי כזה שולבו כתוספת אופציונלית לטיפול הלייזר ה"רגיל". לצערי, ולצערם של יצרני הלייזר, התקוות הכזיבו. ברגע שמבוצע חיתוך הקרנית או קילוף האפיתל וריפויו בחדש, משתנים כל אותם עיוותים אופטיים זעירים, ואינם דומים לאלו שנמדדו לפני הניתוח. יתר על כן, ליטוש הקרנית כשלעצמו יוצר עיוותים מקרוסקופיים חדשים, גדולים יותר מאשר היו קיימים לפני הניתוח, והם גדולים יותר ככל שמנסים לתקן מספר משקפיים גדול יותר. הויכוח בין מצדדי ה"התאמה האישית" ומתנגדיה עדיין לוהט, אבל ברור לכל שהשיטה אינה מוצעת כבר למי שאינו מרכיב משקפיים, ולא ניתן להבטיח "עיני נץ". יתר על כן, גם למטופלים בשיטות אלו צריך להבהיר שיתכן שראיתם אחרי הניתוח תהיה פחותה מאשר הראיה עם משקפיים, ועליהם לאשר זאת בחתימתם על טופס ההסכמה לניתוח. ללקוח התמים שטופל בשיטה ה"רגילה" או בשיטת CUSTOM ABLATION בתוספת תשלום, אין כל דרך לדעת האם היה משיג תוצאה טובה יותר בשיטה האחרת. המחקרים שנערכו על אוכלוסיות גדולות אינם חד משמעיים, וישנו קושי במדידת פרמטרים סוביקטיביים כגון "ראית לילה" או "הילות". נתנחם בכך שבכל הפרופילים רוב המטופלים מתפקדים היטב ללא משקפיים ומרוצים מהניתוח שעברו.

פרופיל Q
פרופיל טיפולי זה מיועד לשמור על קימור אופטימלי של הקרנית שלא יפגע בראית לילה ולא יפגע באיכות הראיה. הטיפול נעשה ע"י בדיקת הדמיה המודדת פרמטר אופטי בשם Q VALUE, שמשולב בליטוש הלייזר . זהו חידוש שקיים רק במכשירים המודרניים ביותר כיום. עדיין אין הוכחות חותכות לתועלת שבו, אבל רוב המומחים משוכנעים בחשיבות התאורטית של פרופיל כזה, ואם אינו מועיל, ודאי שאינו מזיק. פרופיל זה מבוצע ללא תשלום נוסף בלייזרים המסוגלים לכך, כדוגמת "אלגרטו".

טופולייזר
זהו פרופיל טיפולי שיודע לזהות עיוותים מיוחדים בקרנית ו"להחליק" אותם בלייזר. הטיפול עדיין חדשני ולכן אנו משתמשים בו בעיקר לתיקון עיוותים שנגרמו בעקבות ניתוח לייזר לא מוצלח. חסרונו הוא שבד"כ מצריך טיפול לייזר נוסף (שלישי). יתרונו בכך שזהו הטיפול היעיל היחידי הקיים לקרניות מעוותות שגורמות לאיכות ראיה ירודה.

בואו להתייעץ עם דר' כ"ץ בפורום הסרת משקפיים בלייזר וניתוחי קטרקט

(הכותב הוא רופא עיניים , מומחה למחלות קרנית בבית חולים שערי צדק בירושליים, מנהל פורום ניתוחי לייזר באתר www.doctors.co.il , ומנהל רפואי של מכון "קר ויזן" בישראל, הולנד וגרמניה.)