שבץ מוחי: אל פחד מנוגדי קרישה

מה משותף לשמעון פרס, אריק שרון, שרון סטון, איל פלד, אסף חפץ, ריצ'רד ניקסון, יו הפנר ואליזבת טיילור? התשובה היא שכולם נפגעו משבץ מוחי - ועל כולם שמענו בתקשורת.

עם זאת, בניגוד למקרים מפורסמים אלה, על 15,000 מקרי השבץ המוחי שמתרחשים בישראל מדי שנה (לפי נתוני הר"י והאיגוד הנוירולוגי) - אנחנו לא שומעים כלום. שבץ מוחי היא מחלה "אפורה" יחסית - שפגיעתה קשה מאוד, אבל אין בה מספיק דרמה, כדי לייצר כותרות בעיתון.

והנה, רק בתחילת החודש הסתיים הכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופי - וממנו יצאו שתי "כותרות" שצריכות להדהד - כותרות בנושא מניעת שבץ; והפער הגדול בין הרצוי למצוי.

החידוש הראשון של הכנס: ניתן למנוע 90% ממקרי השבץ המוחי

שבץ מוחי הוא גורם המוות השני בשכיחותו בקרב אנשים בני 60 ומעלה; והחמישי בשכיחותו, בקרב אנשים עד גיל 59. שבץ מוחי אחראי ליותר מקרי מוות - מאיידס, מלריה ושחפת גם יחד. שבץ נגרם בשל הפרעה באספקת הדם למוח - ברוב המקרים כתוצאה מקריש דם או תסחיף. בעקבות החסימה, האזור הפגוע במוח מאבד את יכולות התפקוד; והתוצאה עלולה להיות נכות, שיתוק, אובדן יכולת הדיבור או הראייה והידרדרות שכלית וגופנית.

אמנם ידוע כי שבץ מוחי נגרם, בין היתר, גם בשל גורמי סיכון הקשורים לאורח חיים: יתר לחץ דם, סוכרת, שתיית אלכוהול מופרזת, היעדר פעילות גופנית, השמנת יתר, משטר תזונתי מזיק, עודף מתח ולחץ ועוד. גם פרפור פרוזדורים הוא גורם סיכון משמעותי - והמאובחנים בפרפור פרוזדורים מקבלים תרופות נוגדות קרישה, על מנת למנוע היווצרות קרישי דם שגורמים לשבץ.

האם ניתן למנוע שבץ מוחי?

המידע שהוצג בכנס (במקביל לפרסום בכתב העת The Lancet), הראה שמידת ההשפעה של גורמים אלה משמעותית בהרבה מכפי שנתפס עד כה: כ-90% ממקרי השבץ קשורים בהם;

וזאת, על אף שרובם ניתנים לטיפול ולבקרה. ממצאים אלה הוכחו במחקר Interstroke שבדק 13,447 אנשים שחוו שבץ ראשון - מול קבוצת ביקורת של 13,472 אנשים, שלא חוו שבץ. מסקנת החוקרים היתה שרק כ-10% ממקרי השבץ היו בלתי נמנעים; ובכל המקרים האחרים, ניתן היה למנוע את האירוע המוחי.

בעקבות הדיון בממצאים, נשמעה במושבי הכינוס קריאה ברורה ובלתי מתפשרת - להתגייסות כללית של הממסד הרפואי ושל רשויות הבריאות בעולם, לנקוט אמצעי הסברה ומעקב, בעניין אורח החיים של מטופלים הנמצאים בסיכון לשבץ; וזאת, על מנת לצמצם ככל האפשר את פגיעתם הקשה של גורמי הסיכון הניתנים למניעה.

האיגוד הקרדיולוגי האירופי אף עשה צעד אקטיבי משמעותי לקידום מניעת השבץ - והודיע על שינוי הקווים המנחים לטיפול תרופתי למניעת שבץ. הטיפול התרופתי ניתן לאנשים שאובחנו עם פרפור פרוזדורים, מצב המעמיד אותם בסיכון גבוה פי 5 משאר האוכלוסייה, להיפגע משבץ מוחי. הסיבה היא שפרפור הפרוזדורים מייצר התגבשויות זעירות של טסיות דם, העלולות להפוך לקריש דם שינוע בכלי הדם אל המוח - ויחולל שבץ.
על מנת למנוע את היווצרות קרישי הדם, ניתנות לקבוצת סיכון זו תרופות נוגדות קרישה - ובעיקר קומדין.

מהם המאפיינים של קומדין? האם זו תרופה נוחה לשימוש?

קומדין היא תרופה נוגדת קרישה, המצויה בשימוש כבר 60 שנה, אולם ידועה כתרופה לא נוחה לשימוש; כ-30% מהמטופלים בקומדין נוטשים את הטיפול - בשל אי הנוחות הכרוכה בו, או שאינם נוטלים את התרופה בהתאמה מלאה להנחיות. ולפיכך יעילותה נפגמת.

בקווים המנחים החדשים של האיגוד הקרדיולוגי האירופי, נוגדי קרישה מהדור החדש (קסרלטו, פראדקסה ואליקויס) - יהיו הסטנדרט הטיפולי בחולי פרפור פרוזדורים. משמעות ההנחיה לעבור באופן כמעט גורף לנוגדי הקרישה החדשים - היא שיפור משמעותי בהגנה מפני קרישי דם, שכן בתרופות החדשות קל בהרבה להשתמש ולהתמיד בשימוש.

לפי הודעת האיגוד הקרדיולוגי האירופי: "מאחר שנוגדי הקרישה החדשים הראו בניסויים קליניים שהם יעילים לפחות כמו קומדין במניעת שבץ; ובנוסף, מציגים יתרון עקבי בבטיחות התרופה

והפחתה במספר הדימומים התוך-מוחיים (זה הסיבוך שממנו חוששים יותר מכל - בטיפול בנוגדי קרישה), נוגדי הקרישה החדשים צריכים להיות בחירת הטיפול העדיפה (broadly preferred) על פני קומדין, ברוב המוחלט של המקרים".

החידוש השני של הכנס: טיפול תרופתי לא אופטימלי - גורם סיכון בפני עצמו

מהי השפעת המינונים של נוגדי הקרישה על שבץ מוחי? מהו הסיכון במינון נמוך מדי?

גם לרופאים יש השפעה לא-מבוטלת על הגדלת הסיכון להיפגע משבץ. נתונים של IMS (Information Medical Statistics) - גוף גלובלי, האמון על איסוף מידע רפואי למטרות מחקר, הצביעו על כך שמתן תרופות נוגדות קרישה במינון נמוך מהרצוי, מעלה את הסיכון לשבץ בקרב המטופלים. נתונים אלה הוצגו בכנס, מתוך מחקר שבדק את היעילות והבטיחות של מינון נמוך של נוגדי קרישה.

המחקר מצא שימוש יתר - במינונים נמוכים של התרופות נוגדות הקרישה; כלומר: אחוזים גדולים של מטופלים מקבלים מינון נמוך מכפי שהיו אמורים לקבל, לפי נתוניהם הרפואיים.

לשם המחשה: 37% מהחולים שמקבלים את נוגד הקרישה אפיקסבן, מקבלים את המינון הנמוך של התרופה, למרות שבמחקר הקליני רק 4.7% אמורים לקבל מינון נמוך זה. התרופה ריברוקסבאן ניתנת במינון נמוך ל-31% מהמטופלים, למרות שרק 21% מהם אמורים לקבל מינון נמוך לפי המחקר. גם בפרדקסה, ניכר רישום יתר של מינון נמוך - 60% מקבלים את המינון הנמוך של התרופה, לעומת 49% מהמטופלים, שלהם מתאים מינון זה.

ההשלכות של מתן מינון נמוך מדי של נוגד קרישה הן מדאיגות: במתן אפיקסבן במינון נמוך, הסיכון להיפגע משבץ עולה פי 4.87, מאשר במתן המינון המלא (בקסרלטו ובפרדקסה - לא ניכרת עלייה בסיכון לשבץ מוחי, במתן מינון נמוך - לעומת מינון מלא).

נתונים אלה מעידים על בעיה בסיסית בסדר העדיפויות הרפואי: הרופא המטפל מודאג כל כך מפני תופעת הלוואי - דימום, עד שהוא מפחית את מינון התרופה, על חשבון התפקיד הייעודי שלה - מניעת שבץ. זאת בעת שהשכיחות של דימום במוח (שהוא אמנם תופעת לוואי של טיפול בנוגד קרישה) היא נדירה, בעוד שהשכיחות של שבץ כתוצאה מקריש דם עולה בהתמדה ובעקביות.

מהן הנקודות החשובות שיש לזכור בכל הקשור למניעת שבץ?

יש צורך לחזור ולהזכיר לכלל המטפלים באנשים המצויים בסיכון להיפגע משבץ מוחי, כי המטרה הראשונית של הטיפול היא מניעת שבץ - גם אם את המניעה לא רואים, אי אפשר לספור אותה ואי אפשר להתהדר בה.

מניעת השבץ צריכה להיות בראש סדר העדיפויות של הממסד הרפואי ושל רשויות הבריאות, משום שזוהי מחלה רלוונטיות יותר, מכפי שהיינו רוצים לחשוב. שכיחות שבץ מוחי עולה, גיל החולים יורד בהתמדה; וההשלכות הפיזיות, הקוגניטיביות והתנהגותיות - קשות מאוד וברוב המקרים בלתי הפיכות. בשל הסיבות האלה, יש לדבר יותר על מניעת שבץ מוחי - ולא רק במקרים שבהם אדם מפורסם כבר נפגע מהשבץ.

פרופ' ראובן צימליכמן הוא ראש המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).