חיסוני ילדים בישראל

חיסונים מהווים את פריצת הדרך הגדולה ביותר ברפואה, לאחר מציאת הפניצילין ופיתוח תכשירים אנטיביוטיים. החיסונים מונעים כל שנה עשרות ואף מאות מיליונים של מקרי תחלואה ותמותה, ודי אם נזכיר את מגפת הפוליו שהשתוללה בעולם לפני מעל 50 שנה וכיום המחלה כמעט ונכחדה בחלקים רבים בעולם. בשנים האחרונות פותחו חיסונים חדשים שנכללים כבר בתוכניות חיסונים בארצות שונות בעולם, אך אינם כלולים בסל החיסונים של מדינת ישראל. חלקם אף אינם מאושרים לשימוש בישראל, על אף היותם מאושרים במדינות רבות בעולם כגון ארצות הברית.

הגורם השכיח לדלקת מעי חדה בקרב תינוקות וילדים עד גיל 5 שנים, הן במדינות המתפתחות והן במדינות המפותחות הוא נגיף הרוטה (Rotavirus). הנגיף אחראי מדי שנה לכ-111 מיליון מקרים של דלקת מעי קלה, כזו הניתנת לטיפול בבית, לכ-25 מיליון פניות לרופאים בקהילה, לכ-2 מיליון אשפוזים ולכ-600 אלף מקרי מוות. עד גיל 5 כמעט כל הילדים ברחבי העולם נחשפים לנגיף. אחד מכל 5 ילדים יגיע לטיפול במרפאה ראשונית, 1 מכל 65 יאושפז ואחד מכל 293 ילדים עלול למות כתוצאה מזיהום בנגיף.

עיקר התחלואה הקשה והתמותה מתרחשים במדינות המתפתחות (1 ל-203 ילדים במדינות העניות ביותר לעומת 1 ל- 48,680 במדינות העשירות ביותר), זאת עקב הזמינות והאיכות של שירותי הבריאות במדינות המפותחות.

הנגיף הינו גורם משמעותי לדלקת מעי חדה הנרכשת בבתי חולים (נוזוקומיאלית). למחלה הנגרמת על ידי נגיף הרוטה דפוס התפרצות עונתי התלוי באקלים. בחצי כדור הארץ הצפוני, באקלים ממוזג (כמו בישראל ובדרום-מערב ארצות הברית) עיקר התחלואה היא בין החודשים אוקטובר - דצמבר.

במחקר רב מרכזי שבוצע ברשותו של פרופ' שי אשכנזי, אותרו 1,912 חולים שאושפזו בתקופת המחקר. שיאי האשפוזים היו בחודשים נובמבר ודצמבר בהם 34% מכלל האשפוזים עקב גסטרואנטריטיס חריפה נבעו מהנגיף. בחישוב שנתי, רוטה גסטרואנטריטיס היווה 18.4% מהאשפוזים עקב גסטרואנטריטיס חריפה ו-2.8% מכלל האשפוזים בבתי-החולים המשתתפים. מירב האשפוזים היו בגילאי 7-12 ו- 13-18 חודשים. משך האישפוז הממוצע היה 3.9 ימים. מבחינת סיבוכים: חולה אחד נפטר עקב חמצת ודהידרציה קשים, שניים אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ, 7 פיתחו פרכוסים, 4 פיתחו בקטרמיה משנית, וחולה אחד פיתח התפשלות המעי.

על-פי השנתון הסטטיסטי ילדים בישראל 2004 - האשפוזים בבתי-החולים המשתתפים במחקר היוו 25.1% מכלל האשפוזים בישראל בשנת 2004. לפיכך ניתן להעריך, כי מדובר בתקופת המחקר ב-3,816 אשפוזים (14,692 ימי אשפוז) בשנה בישראל עקב רוטה-וירוס גסטרואנטריטיס.

לאחרונה, נרשמו בעולם שני חיסונים למניעת הזיהום - Rotarix חיסון חי מוחלש ו- RotaTeq חיסון חי, נגד וירוס הרוטה - לאחר שיעילותם הוכחה בפרט נגד זיהומי רוטה חמורים ואשפוזים הנובעים מזיהום זה.

אין כל ספק, כי קיים צורך בהכללת החיסון כנגד נגיף הרוטה בתוכנית החיסונים בישראל לכל התינוקות, צעד אשר יפחית תחלואה קשה, תמותה ובזבוז משאבים כלכליים. חיסונים אלו נמצאים בשלבי אישור שונים ולכן לא ניתן עדיין להשתמש בהם בישראל.

אבעבועות רוח (Varicella) נחשבת בציבור כמחלה יחסית קלה בעיקר בילדים, אשר חולפת לאחר 4-5 ימים. המחלה מלווה בפריחה שלפוחתית של 250-400 נגעים. בשנים האחרונות, קיימת מגמת לשינוי בשכיחות המחלה ומספר החולים מעל גיל 15 שנים עולה.

קיים סיכון שאם תעביר את המחלה בכל שלב בהריון וכן סביב הלידה, בעיקר אם האם חולה חמישה ימים לפני הלידה ויומיים אחרי הלידה. עוברים לאימהות שפיתחו אבעבועות רוח הנם בסיכון גבוה מאד (17% עד 30%) לפתח זיהום קשה. למרות שהמחלה נתפסת כקלה בעיני הציבור סיבוכי המחלה שכיחים ואף מסכני חיים.

במחקר שבוצע ע"י דר' מרשק ופרופ' סומך במרכז הארץ בקרב 182 ילדים שאושפזו עקב אבעבועות רוח נמצאו סיבוכים בשכיחות גבוה. סקירה של אשפוזים על רקע אבעבועות-רוח במשך 3 שנים ב 4 בתי חולים. בכ 32% מהמאושפזים נצפו זיהומי עור שניוניים, ב-14% הפרעות במערכת העיכול ב-12% דלקות ריאות ב-10 פרכוסי חם, ב-9% סיבוכים של מערכת העצבים המרכזית. מטופל אחד נפטר ומטופל אחד נזקק להשתלת כבד. 24% מהמטופלים קיבלו אציקלוויר למשך 5.7 ימים. תדירות האשפוזים בישראל היא 1:285, מקרי האבעבועות רוח והתמותה היתה 1 לכל 100,000.

^^יעילות החיסון^^

החיסון לאבעבועות רוח פותח ביפן בתחילת שנות ה-70. רק ב-1995 הוא שופר ואושר לשימוש בארצות הברית ואחר כך במערב אירופה. יעילות החיסון ((Varilrix למניעת מחלה בכלל הינה מעל 90% ומניעת מחלה בינונית עד קשה (250 נגעים או יותר) היא מעל 90%. ממצאים אלו הינם בילדים מתחת לגיל 12 שנים לאחר מנה אחת של החיסון. לעומת זאת, בילדים מעל גיל 12 שנים ובמבוגרים יעילות החיסון לאחר מנה אחת הינה נמוכה יחסית למניעת מחלה בכלל: רק 50% ומניעת מחלה בינונית עד קשה (250 נגעים או יותר) היא כ-90%, אך לאחר מנה שנייה היעילות עלתה למעל 90% ומניעת מחלה בינונית עד קשה (250 נגעים או יותר) היא קרוב ל-100%.

משך ההגנה של החיסון מפני תחלואה לא ברור, אך ממעקבים אחר מחוסנים בארצות הברית נמצא כי יש צורך בחיסון נוסף. לאחרונה פורסמו המלצות בארצות הברית למתן מנה נוספת של החיסון בגיל 6 שנים (כיתה א'). החיסון הוכח לא רק כיעיל במניעת תחלואה, אלא גם כחוסך הוצאות כלכליות, כגון: שימוש בשרותי בריאות ואובדן ימי עבודה.

במחקר שבוצע בישראל נמצא כי חיסון של כל הילדים בגיל שנה בעלות של 1.1 מילון דולר בשנה וכן הוצאות נלוות (ביקורים במרפאה לצורך חיסון אובדן ימי עבודה והוצאות נסיעה) של עוד 1.27 מיליון דולר בשנה יחסוך 1.8 מיליון דולר ישירות למערכת הבריאות ועוד 24.5 מיליון דולר למדינה בעיקר עקב חיסכון באובדן ימי עבודה בשל תחלואה.

על הצורך בחיסון יעידו נייר העמדה החד משמעי של איגוד רופאי הילדים והאיגוד למחלות זיהומיות, וכן ההמלצה הברורה של ועדת ההיגוי של משרד הבריאות, שעיקרה הכנסת החיסון לסל החיסונים לכלל ילדי ישראל מיד לאחר השלמת הפיגור ביישום בהמלצות הקודמות (השלמת חיסון שעלת בכיתה ח' והכנסת החיסון כנגד וריצלה).

סטרפטוקוקוס פנוימוניה (פנוימוקוקוס) הינו הגורם העיקרי לבקטרמיה, דלקת אוזניים, ודלקת ריאות חיידקית בילדים. זאת, בנוסף למגוון נרחב של מחלות נוספות כגון סינוסיטיס, דלקת הלחמית ועוד.

בישראל, מאובחנים כל שנה כ-300 זיהומים פולשניים הנגרמים על ידי פנוימוקוקוס בילדים מתחת לגיל 13 שנים. למעלה מ-85% מזיהומים אלו קורים בילדים הצעירים מגיל 5 שנים, 64% בילדים הצעירים מגיל שנתיים וכ-45% בילדים הצעירים מגיל שנה. מעל 20,000 מקרים של דלקות אוזניים בשנה נגרמים על ידי פנוימוקוקוס מזני החיסון.

בחוזר מאוגוסט 2006, משרד הבריאות מנחה לתת את החיסון המוצמד כנגד זיהומי פנוימוקוקוס ל-2 קבוצות ילדים:
1. ילדים בסיכון מיוחד ללקות בזיהומים חדרנים.
2. כל ילד החל מגיל 8 שבועות עד גיל 59 חדשים (חיסון ראשוני או השלמת חיסון) לפי שיקולו של הרופא המטפל.

תוכנית החיסונים בישראל קיבלה לפני מספר שנים את הפרס היוקרתי של ארגון הבריאות העולמי. תכנית זו כעת נמצאת בסכנה לאור צמצום משאבים מתמשך. בשנים האחרונות בזמן ששאר העולם המפותח הטיב בצורה משמעותית את מדיניות החיסונים, מדינת ישראל לא התקדמה כלל בתחום זה, ואף מפגרת אחרי מספר רב של מדינות. האתגר העיקרי בנושא החיסונים החדשים הנו האתגר הכלכלי. עם זאת, העול מוטל על מערכת הבריאות כדי שניתן יהיה להביא לשימוש הנאות בחיסונים חשובים אלו. התקווה העיקרית היא שהמומחים וארגוני הרפואה יוכלו לשכנע את משרד הבריאות ומשרד האוצר שמניעה יעילה יותר מטיפול.

פרופ' דוד גרינברג מהיחידה למחלות זיהומיות בילדים המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון בנגב.

בואו לדבר על זה בפורום רפואת ילדים.