שאלות ותשובות בפורום המטולוגיה

פורום המטולוגיה הוא מהפורומים העמוסים במערכת הפורומים הענפה של דוקטורס, והוא מטפל באחד הנושאים הרגישים והכואבים בעולם הרפואה היום. כמדי פעם, אספנו למענכם כמה שאלות נבחרות מהשאלות הרבות שנשאלו בחודשים האחרונים.

^^1. מה פירוש המושג solid tumor?^^

הכוונה לגידולים "מוצקים", כאלה שיש להם מסה מוגדרת, כמו סרטן ריאה, קיבה, מעי גס, שחלות וכיו"ב, להבדיל ממחלות גידוליות שאינו מתבטאות בגוש מוגדר כמו לאוקמיה או לימפומה.

^^2. חליתי לפני כשנתיים בלימפומה נון הודג'קין ולאחר טיפולים כימותרפיים ובדיקה מחודשת הכל נמצא תקין ומאז אני במעקב. האם יש סכנה שאדביק את בת זוגי? האם מותר לי לתרום דם?^^

לימפומה אינה מדבקת. אינך יכול לתרום דם בשלב הזה.

^^3. האם יש סיכון בנטילת כדור אספירין אחד 80 מ"ג לפני טיסה ארוכה? האם כדור אחד יכול לעזור למנוע את תסמונת מחלקת תיירים?^^

א. לא כל אחד צריך טיפול רפואי מונע לפני טיסה. הקריטריונים כבר נדונו בעבר. בכל מקרה - מי שזקוק לטיפול תרופתי מונע - אבפירים אינו הפתרון, כנראה.
ב. באתר העזר תמצא את סיכום ההמלצות בנושא "ארועים טרומבואמבוליים וטיסות".

^^4. כמה זמן אורך לדם לחזור למצבו הקודם לאחר תרומה של חצי ליטר? האם ניתן לזהות חוסר כדוריות או פלסמה לאחר שבוע?^^

נפח הדם חוזר לתקנו תוך כמה שעות עד יממה. מבחינת רמת ההמוגלובין - אם אינך סובל ממחסור ב"חומרי גלם" הדרושים לייצור דם - הדם שנתרם יושלם בתוך שבוע עד שבועיים.

^^5. האם VWD היא מחלה גנטית ואם כן, מהם סיכויי ההעברה שלה? האם ייתכן כי המחלה תהיה חמורה יותר אצל הילד? האם יש בדיקה גנטית לאיתור הפגם כבר בשלבי ההריון?^^

זו בד"כ מחלה גנטית תורשתית, אבל יש כמה סוגים של VWD.

וצריך לדעת מה האבחנה המדויקת. מידע בנושא התורשה - לחץ כאן.

ויש באותו מקום עוד מידע בצורה בהירה וקלה להבנה בנושא זה.

^^6. האם סיגריה אחת ביום באמת יכולה להחמיר מצב של קרישיות יתר בדם?^^

סביר שלא. עם זאת, אין נתונים מספקים לגבי השאלה הזו.

^^7. מה סיכויי ההישנות של לוקמיה מסוג AML M1, במידה ולא מושתל מח עצם?^^

זו מחלה קשה ושיעור המחלימים ממנה נמוך, בודאי אלו שקיבלו רק טיפול כימותרפי ולא עברו השתלה. מדובר על כך שרק כ-15% מהחולים או כ- 25% מאלו שהשיגו הפוגה מלאה חיים ללא מחלה וללא חזרה לאחר 3 שנים.

יש הרבה חומר לקרוא בנושא.

8^^. האם ויטמין K עובר דרך השלייה? באיזה מצב ייתן המטולוג ויטמין K למטופל?^^

א. המעבר של ויטמין K בשליה זעום כי זה ויטמין מסיס בשומן שהשליה לא מעבירה בקלות.
ב. ויטמין K נותנים כאשר יש מחסור בויטמין K ודימומים בשל כך (למשל: ביילודים) או כאשר מטופל מדמם עקב מנת יתר של קומדין (תרופה שנוגדת ויטמין K).

^^9. מהו פקטור 5?^^

זה אחד מגורמי הקרישה. הוא כשלעצמו אינו בעייתי אלא אם יש בו פגם, מוטציה בגן האחראי על ייצורו. לגבי המוטציה, הומוזיגוט והטרוזיגוט - נשאל ונענה כבר פעמים רבות. העזר בחיפוש בפורום זה (לפי פקטור 5 או ליידן וגם לפי הטרוזיגוט / הומוזיגוט) או קרא תשובות בנושא קרישיות יתר (ויש מאות).

^^10. האם לאוקמיה פוגעת בפוריות?^^

המחלה עצמה לא, אבל הטיפולים עלולים לפגוע בפריון, גם לאשה ובעיקר לאיש. עד כמה ? אפילו עד חוסר יכולת להרות בעתיד. הדבר תלוי בסוג התרופות והטיפולים ולא ניתן לחיזוי מראש. יש כמה שיטות שאולי יכולות לסייע לפריון בעתיד וצריך לדון בהן עם הרופאים המטפלים ולהתייעץ עם גינקולוג.

^^11. אני סובל מאנמיה על רקע חסר B12. שאלתי היא אילו מאכלים מומלץ לאכול בכדי להשיב לי את רמות הויטמין הנחוצות, בנוסף לזריקות שאני מקבל?^^

בהנחה שנעשה לך הבירור המתאים והאבחנה שנקבעה מחייבת טיפול בזריקות B12, או שמדובר בטיפול זמני להשלמת מאגרי הויטמין, אין צורך בהשלמה תזונתית נוספת. יש די והותר B12 בזריקות ואין צורך בתוספות.

מכל מקום, B12 מצוי במזון מן החי - כבד וכליה מכילים הרבה B12, אחריהם מבחינת התכולה - בשר שריר, חלמון ביצה, דגי ים, מאלט (בגלל מיקרואורגניזמים המתסיסים את הדגניים), מוצרי חלב.

^^12. אבא שלי בן 76 וסובל כבר 6 שנים ממילופיברוזיס. האם יש תרופת פלא או איזה שהיא דרך לגרום למיח העצם להיות פחות סיבי או לגרום לאיזה שהוא חלק בגוף לייצר מעט המוגלובין?^^

לצערי הרב אין טיפול שמרפא מילופיברוזיס או הופך את התהליכים הפיברוטיים במח העצם. הטיפול מכוון בד"כ לטיפול בסימפטומים או בסיבוכים. מתן דם למי שזקוק לכך הוא אחד הטיפולים החיוניים לפעמים. לא כתבת אם קיבל טיפול אחר בעבר, האם נבדקה רמת אריטרופויטין והאם נשקלה אפשרות של מתן אריטרפויטין חיצוני, או מהם ביטויי המחלה האחרים. בכל מקרה, בד"כ הטיפולים בשלב זה של מילופיברוזיס ובגיל זה הם פליאטיביים, דהיינו מטרתם לפתור סיבוכים, לסייע ולהקל ולאפשר תפקוד במידת האפשר (כאמור, לא שיש פתרונות ממשיים בגילאים אחרים).

^^13. לפני שנה עברתי הפלה ובדיקות הראו בעיות בקרישת הדם לפני שנכנסתי שוב להריון חזרנו על הבדיקות שהפעם היו תקינות. הם זה הגיוני?^^

הגורמים הגנטיים לקרישיות יתר אינם חולפים. יכולים להיות מצבים "זמניים" של קרישיות יתר (כמו נטילת גלולות, עישון וכיו"ב, אבל באלה הבדיקות בד"כ תקינות). נוגדנים שונים הגורמים לקרישיות יתר יכולים להעלם לעתים, ולכן גם האנטיקרדיוליפין יכול להיות חולף.

^^14. אבי בן 50 עם ייצור מוגבר של כדוריות דם אדומות HCT 48.9. מה הגורמים ומה אפשרויות טיפול? האם טיפול כימותרפי הכרחי?^^

האם נאמר לו שיש לו פוליציטמיה רק לפי ההמטוריט? האם בוצע בירור? ההמטוקריט הוא החלק המוצק שבדם (באחוזים מכלל הדם) והערך שציינת הוא מעט גבוה אך לא נורא גבוה.
פוליציטמיה היא "עודף דם", בעיקר כדוריות אדומות, אך יש

מספר גירסאות של פוליציטמיה:
ראשונית - הנקראת גם פוליציטמיה ורה (אמיתית) - והיא אכן מחלה המטולוגית ראשונית, בה מח העצם מייצר תאים בעודף, בעיקר תאי דם אדומים, אך גם תאים לבנים וטסיות.
משנית - הנקראת אריטרוציטוזיס משנית (כי זו לא פוליציטמיה באמת) שהיא בעצם לא מחלה של מח העצם אלא תגובה של הגוף למצבים או למחלות אחרות והעליה של ההמוגלובין היא משנית למשהו אחר (לדוגמה: תפקוד ריאתי ירוד והפרעה באספקת חמצן לגוף, ציסטה כלייתית, שהיה באיזור גבוה שם האויר דליל יותר ועוד).
בשני סוגים אלה יש באמת נפח דם ונפח כדוריות אדומות) גבוה מהתקין.
קיימת גם צורה יחסית - אריטרוציטזיס יחסית, שבה אין עליה בנפח הדם או בנפח הכדוריות האדומות, אלא מעין התייבשות - ירידה בנפח הפלסמה מה שגורם להמטוקריט להיות גבוה.
אם אביך תורם דם בקביעות יתכן שבגלל זה ההמטוקריט שלו לא גבוה מאוד (כי הוא בעצם ביצע לעצמו הקזות דם שהן טיפול שכיח בפוליציטמיה).
יש עוד ממצאים ותופעות המבדילות בין הסוגים השונים, ויש דרכים פשוטות יחסית לברר זאת. חלק מהדברים ניתן לעשות אפילו במרפאה קהילתית. מכל מקום אם קיימת השאלה כדאי לפנות לייעוץ המטולוגי.
ארגיע אותך ואומר שלא בכל מקרה נותנים תרופות ציטוטקסיות. ראשית תלוי מה האבחנה המדויקת ושנית זה תלוי ברמת ההמוגלובין ובדברים נוספים, בין השאר ביכולת להשתלט על הערכים בעזרת הקזות דם.
לא נראה לי שניתן יותר לפרט כאן ובעיקר לא ניתן להתייחס למקרה הספציפי של אביך.

^^15. אני בן 60 וכל לילה אני מתעורר מנזילת דם מהאף ורק לאחר שאני מקנח חזק ויוצא לי גוש דם זה מפסיק את הדימום. אני מקבל תרופות לדילול הדם ונגד לחץ דם.^^

זה יכול להיות קשור לתרופות שאתה מקבל ובנוסף יכול להיות שיש בעיה מקומית באף או בדרכי הנשימה העליונות הגורמת לדימום. אולי לחץ הדם אינו מאוזן והוא עדיין גבוה.

אני ממליץ לפנות לרופא המטפל שיבדוק אותך ואת לחץ הדם, וכמו כן יבחן את הטיפול שאתה מקבל ואת תפקודי הקרישה (PT,PTT).
כמו כן אני ממליץ שתיבדק ע"י רופא אא"ג.

^^16. התגלה שלאחי יש הגדלת טחול. השם המדעי של הבעייה הוא splenomegaly. מה עשויים להיות הגורמים לכך?
היכן אוכל למצוא חומר נוסף בנושא?^^

להגדלת הטחול יכולות להיות סיבות רבות, החל מוריאנט טבעי, עבור דרך מחלות זיהומיות, מחלות אגירה, מחלות אוטואימוניות, מצבים משניים למחלת כבד וכלה במחלות גידוליות, בעיקר לימפומה.

לפני שחושבים על כל האפשרויות הרעות, כמובן שיש חשיבות עצומה לקונטקסט של הממצא, לגיל ולתלונות המטופל ולממצאים נוספים אם יש.
במקרים רבים של מחלות וירליות (כדוגמת מונונוקלאוזיס) יש הגדלה של הטחול החולפת לאחר ההחלמה.

^^17. אני בת 32 והייתי מטופלת בקומדין 5 מ"ג עם INR של 2.5 - 3.5. כעת אני בראשיתו של הריון ומטופלת בקלקסאן 40 מ"ג פעמיים ביום (סה"כ 80 מ"ג), מיקרופירין 75 מ"ג וחומצה פולית 5 מ"ג. על מה עלי להקפיד כדי שההריון הזה יצליח?^^

צריך לשים לב להופעת דמם (בעור או בריריות, בדרכי השתן והעיכול), לאפשרות של רגישות (אלרגיה). תופעת לואי אחרת, העלולה להופיע בשימוש ממושך היא אוסטאופורוזיס.
ממה להימנע? מטרואמה או פציעה או מכל דבר אחר שעלול להביא לדמם. כמובן שיש לידע כל רופא שמטפל בך שאת מקבלת את התרופות הללו (אולי כדאי להחזיק כרטיס טיפול במקום נגיש / גלוי לשעת חירום חס וחלילה).
קשה לי להגדיר דברים נוספים (כמו, לכאורה, להימנע מדברים שעלולים להגביר קרישיות הדם, שהרי את מוגנת באמצעות הטיפול), ואני מניח (או מקוה) שאת לא מעשנת...
שרק יהיה בהצלחה ואני מקוה שתעדכני אותנו בבשורות טובות בעתיד.

^^18. חליתי בלימפומה מסוג נונהודקין ועברתי טיפול כימוטרפי וסידרת הקרנות. האם אצליח לחזור לפעילות הגופנית היומיומית בה עסקתי לפני המחלה?^^

לכאורה, מהנתונים הנ"ל, לא עולה סיבה נראית לעין שתקשור את הירידה בכושר והלימפומה או הטיפול בה.
אני מניח שהדבר נבדק ושאתה ברמיסיה (הפוגה) מלאה ואין שרידי מחלה בגופך ושבדיקות המעבדה השגרתיות תקינות. האם היו שינויים בתיאבון ובמשקל ואם כן - האם חזרת למשקלך ולתיאבונך?
ייתכנו מספר הסברים אפשריים.
ראשית, אולי פשוט יצאת מכושרך ועליך לרכוש אותו בחזרה בבניה הדרגתית.
שנית, אולי התרחשו שינויים הורמונליים כמו ירידה בפעילות בלוטת האדרנל או בלוטת התריס.
שלישית, קיימת תופעה של תשישות בלימפומות, כמו במחלות שאתיות אחרות, גם לאחר טיפול מוצלח ולתופעה זו אין הסבר מספק. אולי הדבר קשור למתח שסביב השאלה של ריפוי, הפוגה, חשש לחזרה של המחלה, אך הדבר לא ברור.

^^19. מה יכול להסביר כמות ירודה של לימפוציטים בבדיקות דם במשך שנים? התופעה מלווה בזיהומים וירליים וחיידקים חוזרים.^^

יש סיבות רבות, מהן פשוטות ומהן מורכבות, לירידה במספר הלימפוציטים בדם ההיקפי, והיריעה כאן קצרה מלפרט או להסביר את כל האבחנה המבדלת, בעיקר לאור השאלה המאוד כללית.
להלן הקטגוריות העיקריות של המצבים הגורמים לירידה קבועה ומשמעותית במספר הלימפוציטים, בלי להכנס להסברים מפורטים:
א. ייצור מופחת - תסמונות חסר אימוני מולדות / תורשתיות, אנמיה אפלסטית, מחלת הודג'קין, מחלות ממאירות בשלב מתקדם.
ב. הרס מוגבר - טיפולים שונים (כימותרפיה, הקרנות), עודף סטרואידים (מחלת קושינג, למשל).
ג. איבוד בדרכי העיכול- מומים שונים הכרוכים בדליפת לימפה לחלל המעי.
ד.מצבים אחרים - אי ספיקת כליות, מיסתניה גרביס, מחלת לופוס (SLE), שחפת מפושטת, AIDS.

^^20. אני סובלת מבעיית i.t.p ןקיבלתי לעשות בדיקת anti dna ובדיקת cbc. הייתי רוצה לדעת מה משמעות בדיקות אלה והקשר שלהם לבדיקת B12 .^^

CBC=complete blood count
בלשון עברית - ספירת דם כללית (המוגלובין, מספר תאים לבנים, טרומבוציטים וכל הפרמטרים שלהם)
אנטי דנ"א - בדיקה לגילוי נוגדנים עצמיים מסוג מסוים, דבר היכול להופיע במחלות אוטואימוניות (אשר עלולות לגרום ל-
ITP)

מה הקשר לבדיקת B12 ? לא ברור, אבל אולי הבדיקה של B12 היא חלק מבירור הסיבה למספר הטרומבוציטים הנמוך. האם סיימת את הבירור לבדיקת סיבת הטרומבוציטופניה ? לפי הבדיקות שציינת נראה שאת עדיין במהלך הבירור.
ויתכן שאין קשר והויטמין B12 נבדק מסיבה אחרת. פשוט אין לי מספיק נתונים אודות מחלתך והמהלך שלה.

^^21. ממה נובע מחסור של ברזל?^^

אצל נשים בגיל הפריון יש איבוד דם בגלל המחזור וההריונות ולכן צריכת הברזל שלהן צריכה להיות יותר גדולה כדי למנוע חסר. סביר מאוד שאינך משלימה מספיק. גם ילדים נוטים למחסור בברזל בגלל גדילתם וברזל נמוך מדי בתזונה. תינוקות הניזונים מחלב אם או פרה ללא תוספות אין להם מספיק ברזל במזון.

^^22. לבני בן ה 12 ולבני בן השנה ושמונה חודשים ישנה בעית החוסר G6PD. לאחרונה נמסר לי כי אסור להם לקבל ויטמין C האם זה נכון?^^

יש תרופות שאסורות לאנשים חסרי G6PD בכל כמות ויש תרופות שמותרות במינון רגיל אך לא במינונים גבוהים.
ויטמין C נמנה על הסוג השני, דהיינו, מותר לתת ויטמין C במינון רגיל אך לא במינון גבוה. התרופות האסורות לחלוטין בחולים חסרי G6PD הן: רספרים, ספטרין, סולפטרים, אופטיזול סולפהצטמיד וכל הנגזרות של סולפהמתוקסזול. רצוי להתרחק מכל תכשירי הסולפה למיניהם.
סדורל (phenazopyridine), ניטרופורנטואין, מקרודנטין, נגרם ונגזרות אחרות של חומצה נלידיקסית. תרופות אנטי מלריה - פרימקווין, פמקווין, פנטקוין. דפסון. מתילן בלו.
thiazolesfone, phenylhydrazine,niridazole, furazolidine
צבעים שונים המכילים אצטאניליד, אכילת פול, דוקסורוביצין.

תרופות שיש להיזהר בהן מבחינת מינון (מותרות במינון רגיל): אספירין, קולכיצין, פנצטין, ויטמין C, אצטאמינופן, כלורוקוין, כלוראמפניקול, איזוניאזיד, דיפנהידרמין, פנילבוטזון, ויטמין K ונגזרותיו, פרוקאינאמיד, פרובנציד, פניטואין, קינין (יש קינין במשקאות ביטר שונים !!!), קינידין, פירימתמין, סטרפטומיצין.

יש וריאנטים רבים של חסר G6PD ויש בדיקה כמותית לרמת האנזים. בוריאנט השכיח באיזור הים התיכון בד"כ אין צורך בכך כיון שהגן לאנזים נמצא על כרומוזום X ולזכרים יש רק כרומוזום X אחד, הרי שאין משמעות לבדיקה הכמותית כי אם האנזים חסר הוא חסר. בנשים, כיון שיש שני כרומוזומים, ויש תופעה שנקראת "אינאקטיבציה של כרומוזו X" שמשמעותה היא שרק X אחד פעיל בכל תא ויכול להיות מצב תיאורטי שכל ה- X הבריא עבר כזה תהליך לפעמים יש משמעות לבדיקה כמותית, אבל בד"כ לא צריך את זה.

כל הזמן נדרש הציבור לסייע בתרומת מח עצמות. מהו ההליך שאותו יצטרך לעבור אדם שנמצא בבדיקת דמו
שהוא מתאים לתרום מח עצם? האם ההליך מסוכן? ארוך? כואב? מותר לנשים אחרי לידה?

בעבר, השתלת מח עצם היתה אכן כרוכה בהליך של שאיבת מח עצם, תהליך לא כ"כ נעים, גם אם לא מסוכן.
התפתחות הרפואה והידע אודות תאי האב יוצרי הדם הביאה לכך שכיום לא נדרשת פעולה כה מסובכת וניתן להפיק את תאי האב הנחוצים להשתלה מהדם ההיקפי.
מבחינת התורם הפוטנציאלי זה כמו לתרום דם, קצת יותר ממושך מבחינת משך הזמן. בתהליך עצמו עושים "פרזיס" - הפרדה - של תאים לבנים מתוך הדם של התורם ואוספים אותם לצורך ההשתלה.
לפעמים, כדי להעשיר את דם התורם בתאי אב יוצרי דם, מזריקים לתורם חומר הנקרא G-CSF לפני התהליך.

ככלל, התהליך אינו מסוכן וכל אדם בריא יכול לתרום תאי אב יוצרי דם. לגבי מצבים ספציפיים ממליץ לשאול את הרופאים הנוגעי בדבר ממש סמוך לתהליך עצמו.

^^23. בתי בת 17 צמחונית מזה מספר שנים. בבדיקת דם מופיע הערך: ESR- 30. (הטווח הוא:0-20). מה משמעות הדבר?^^

שקיעת דם היא מדד מאוד כללי ולא ספציפי למשהו מסויים. בבדיקה זו נותנים לדם לעמוד ואז שוקעים כל המוצקים שבדם ומודדים את המרחק במילימטרים שהמוצקים שקעו במשך שעה.

שקיעת דם מוחשת יכולה להופיע בכל מיני מצבים דלקתיים, זיהומיים או לא זיהומיים, כאשר יש כמות מוגברת של חלבונים בדם, כאשר יש אנמיה משמעותית (בגלל שיש פחות כדוריות אדומות בדם ונפח המוצקים בדם קטן יותר) ובעוד מצבים.

מכל מקום, זה אינו מדד שלפיו קובעים אבחנה אלא מעין נורית אזהרה.

אם ביתך היתה חולה בתקופה שלפני ביצוע הבדיקה, אפילו מחלה וירלית של דרכי הנשימה העליונות, הרי שזה יכול להסביר את הממצא (שהוא אמנם לא תקין אבל לא מאוד מוחש).

^^24. האם אפשר לאושש אדם שנפצע קשה ומאבד דם במהירות, על ידי אחד ממרכיבי הדם, כאשר לא ידוע סוג הדם שלו? (נגיד בתנאי שדה). ושאלה נוספת בנושא: למה מי שנפצע קשה נותנים לו ישר אינפוזיה, מה נותנים לו הנוזלים האלה?^^

לשאלה הראשונה - כאשר יש צורך במתן דם דחוף ואין זמן לעשות בדיקה והצלבה (הצלבה בין דם החולה ודם התורם כדי לראות אם מתרחשת איזו תגובה ביניהם במעבדה) נותנים דם מסוג O (מינוס) ואם אין O(מינוס) ניתן גם לתת O רגיל בתנאי שרופא מורה על כך כצורך דחוף.

לשאלתך השניה - במקרה של פציעה קשה נותנים נוזלים כדי לשמור על נפח דם ולמנוע ירידת לחץ דם ושוק שעלולים להיות במקרה של איבוד דם או טראומה קשה. חוץ מזה, צריך לשמור על "וריד פתוח" כדי שאפשר יהיה להזריק תרופות בשעת הצורך.