השתלת איברים: מחדל מתמשך

בשנים האחרונות, עם התפתחות מדע הרפואה, עלו דילמות מוסריות רבות. סקירה זו, הנכתבת בעקבות חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מיום 13.3.06, תדון בהשתלות איברים ובדילמה של מתן תמורה בעבור איברים להשתלה, בעיקר כליות.

בישראל אין חקיקה המסדירה את נושא ההשתלות או העונה על הבעיות האתיות הנלוות לנושא זה, לרבות השאלה של תמורה עבור איברים. אזלת היד גורמת למצוקה קשה של חולים בהשגת איברים להשתלה ותורמת לניצול של אחרים המעוניינים לתרום את אבריהם.

אולם לא רק בחסר משפטי מדובר, אלא גם בהתעלמות והערמת קשיים על ידי הממסד הרפואי וכל זאת באצטלה של אמות מידה מוסריות. נראה כי אזלת ידם של המחוקקים הותירה את האפשרות לגופים רפואיים בעלי השפעה לפעול על פי אמת מידה חד גונית המנציחה את סבל הממתינים להשתלה ומזלזלת ברמת מודעותם של התורמים תוך מניעת תשלום עבור איברים להשתלה.

קיים למעשה איבר אחד עיקרי, אותו ניתן ליטול מאדם חי ולשותלו באחר - הכליה. תפקודה של הכליה חיוני ביותר לחיי האדם. הכליה מסננת רעלים, מפרישה הורמונים ושומרת על הרכב קבוע של דמנו. מחלות שונות יכולות לגרום לכשל בתפקוד הכלייתי ולאי ספיקת כליות וכך להביא את האדם החולה למוות או למצב בו הוא תלוי במכונת הדיאליזה.

ישנם שני סוגים של דיאליזה הפועלים באופן דומה, תוך שימוש בחומרים כימיים (המו-דיאליזה ודיאליזה צפקית). עם זאת הדיאזילה רחוקה מלהוות תחליף לכליה המקורית או לכליה מושתלת. הדיאליזה הצפקית מלווה פעמים רבות בזיהומים קשים ואינה מתאימה לכל חולה. המו-דיאליזה מקשה מאוד על חיי החולה ומגבילה מאוד את אורך חייו. כמו כן, הדיאליזה אינה מצליחה להוציא מהגוף רעלים מסוימים, והיא אינה מייצרת את אותם הורמונים החשובים לתפקוד הגוף. למעשה הדיאליזה מחליפה את תפקוד הכליה רק בכ-65%.

אם כן, הטיפול הטוב ביותר לחולי כליות סופניים הוא השתלת כליה שלאחריה מתפקדים החולים כאחד האדם.

פיתוח שיטות לחיבור כלי הדם סלל את הדרך להשתלת איברים. ב-1902 בוצעה השתלת הכליה הראשונה בצווארו של כלב. השתלת הכליה הראשונה באדם בוצעה ב-1906, בצרפת, בשתי חולות שגססו מאי ספיקת כליות. הכליות המושתלות היו של חזיר ותיש. השתלת הכליה הראשונה מאדם לאדם בוצעה ברוסיה ב-1933. השתלה זו ככל קודמותיה נכשלה. בשנים 1950-1953 בוצעו בפאריז 10 השתלות שנכשלו בשל העדר טיפול נוגד דחייה. השתלת הכליה הראשונה שעברה בהצלחה בוצעה בין תאומים זהים בארה"ב בשנת 1954.

פריצת הדרך בתחום ההשתלות החלה בשנות ה-50 עם פיתוח הנושא של סיווג רקמות ותרופות נוגדות דחייה אמינות. הניסיון הרב שהצטבר עם השנים בניתוחי השתלת כליה ובטיפול נוגד דחייה הפך את התהליך הוותיק והנפוץ ביותר בתחום ההשתלות לאיכותי ובעל שיעורי הצלחה גדולים.

עידן ההשתלות בישראל החל ב-1964, עם השתלתן של שתי כליות בהבדל של יומיים, בבית חולים רמב"ם ובבית החולים בלינסון בפתח תקווה, אולם הניסיונות לשתול כליות החלו שנים קודם לכן.

תוחלת החיים בקרב מושתלי כליה מתורם חי גדולה יותר בהשוואה למטופלים בדיאליזה, או למושתלי כליה מתורם מת. בדומה, חיי השתל שנה לאחר השתלה של כליה מתורם חי ארוכים יותר מחיי שתל שניטל מתורם מת.

הסיכון לתורם החי הוא אפסי. התמותה המיידית של התורם החי היא פחות מ-0.1%. סיבוכים מיידיים אחרי נטילת כליה מאדם חי נמוכים גם הם. רובם קלים וחולפים ורק 2.5% הם רציניים. כמו כן, שיטות נטילת האיבר משתכללות כך שהסיכון מעצם הניתוח קטן והתורם נותר כמעט ללא צלקות. הסיכונים בניתוח אינם גדולים יותר מאשר ניתוחים פלסטיים או פעולות כירורגיות אחרות שאינם נחוצות להצלת חיים.

בשנת 2000 עמדה רשימת הממתינים להשתלות על 1,000 חולים ובכל שנה מתווספים לרשימה כ-30%; כ-10% מתים בעודם ממתינים ורק כ-20% זוכים להשתלה. הנתונים כיום אינם שונים בהרבה.

מדינת ישראל נמצאת בפיגור אחר שאר מדינות העולם ברצון לתרום איברים. רק כ-4% מכלל האוכלוסייה חתומים על כרטיס תורם וזאת לעומת רוב מדינות העולם ששם האחוזים גבוהים בהרבה. כך רק כ-45% מן המשפחות מסכימות לתרום את איברי יקיריהם לאחר מוות פתאומי. הנימוקים לסירוב הם רבים וחלקם דתיים, אם כי נטולי כל בסיס הלכתי. בשל הנתונים הנ"ל חולים רבים (כ-120 בשנה) קונים כליה על מנת להציל את חיהם ולא להיות חלק מהסטטיסטיקה של הנפטרים.

העדר כל מעש של המחוקק מאפשר למוסדות הרפואה להפעיל מנגנון חד גוני התורם רבות לסחר בלתי מוסרי ונצלני באיברים. הדוגמאות לסחר רבות ועל חלקן ניתן היה לשמוע לאחרונה בכלי התקשורת. מסלולי המסחר שונים וההשתלות נעשות בכל העולם. מפעם לפעם קמה מהומה תקשורתית והסוחרים נאלצים לשנות את מקום פעילותם ומקום ביצוע ההשתלות. דרכי הפעולה של הסוחרים ידועות לכל ופורסמו פעמים רבות בכלי התקשורת, לכן לא נרחיב על כך אלא נציין רק כי קיים ניצול ממשי של רצון החולים לחיות מחד, וניצול של מצוקת אזרחים הזקוקים לכסף מאידך. הסוחרים הפועלים בישראל מרוויחים הון עתק על גבם של חולים שפעמים רבות אינם עשירים, ובעקבות הניתוח נכנסים גם הם למצוקה כלכלית.

מזה שנים מעכבת מדינת ישראל חקיקה מודרנית שתסדיר את הבעיות האתיות שנולדו בעקבות ביצוע ניתוחים להשתלות איברים.

החוק שמסדיר את נושא נטילת האיברים מאדם הוא חוק האנטומיה והפתולוגיה, תשי"ג-1953. החוק שנוסח לפני למעלה מ-40 שנה ותוקן זה מכבר, נולד על מנת להגן על זכויותיהם של נפטרים ובני משפחותיהם במקרים בהם נדרשות נתיחות פליליות לאחר המוות. החוק מסדיר גם את עניין השתלות האיברים, אך ללא כל התייחסות לשוני המהותי בין נתיחת גופה לשם בירור סיבת המוות ובין נתיחת גופה לשם הצלת חיים. בנוסף, החוק אינו מסדיר את השאלות כבדות המשפט של השתלות איברים שניטלו מאדם חי ומתן תמורה בעבור איברים.

הכלל הקבוע בחוק מאפשר ניתוח גופה לצרכים משפטיים במקרה שאדם הביע הסכמה בחייו לביצוע הניתוח או אם ניתנה הסכמה שלאחר המוות ע"י אחד מבני המשפחה. התנגד אדם בחייו כי גופתו תנותח, אין לנתח את גופתו. לעניין ניתוח לשם הצלת חייו של אחר נקבע שאם אדם לא התנגד בחייו ואם אין בנמצא התנגדות בכתב של אחד מבני המשפחה מותר לנתח את הגופה וליטול את איבריה. על הרופא לעשות מאמץ סביר לאתר את בני המשפחה ולהודיע להם על ביצוע הניתוח.

בניגוד ללשון החוק, ומתוך דאגה לזכויות הנפטרים ובני משפחתם, הנוהג שהשתרש בארץ ואף בפסיקה, הוא לא לנתח גופת אדם, אלא אם קיימת הסכמה של אחד מבני המשפחה. זאת אף אם חתם על כרטיס תורם.

החסר בחקיקה הוביל במהלך השנים ליצירת "מערכת חוקים פנימית" של משרד הבריאות שקבעו דרכי פעולה והתנהלות במציאת איברים להשתלה ובביצוע הניתוחים. בחוזר המנהל הכללי משנת 1986 הותוותה הדרך לנטילת איברים מנפטר לצורך השתלה באחר. חוזר זה מפרט את דרכי הפעולה הטכניים והמהותיים על פיהם בי"ח צריך לנהוג בעת נטילת איברים להשתלה מנפטר. כחלק בלתי נפרד מהחוזר מצורפת החלטת מועצת הרבנות הראשית לישראל בנושא השתלות ובעיקר בנושא קביעת רגע המוות לצורך נטילת איברים מנפטרים. כמו כן, הובאה בו תמצית עמדת ההסתדרות הרפואית העולמית בה הובעה העמדה נגד סחר באיברים או תמורה כלשהי בעבורם.

רק בשנת 1997, הוסדר בחוזר מנכ"ל נושא השתלת איברים מן החי. בפתח החוזר נאמר כי "הנושא עומד כרגע בפני הסדרה בחקיקה ראשית" וכי "עד אשר יכנס החוק לתוקפו מובא בזאת נוהל זה אשר תואם את רוח הצעת החוק שבהכנה"... החוזר מתיר ליטול איברים לצורך השתלה מאדם חי לבן זוגו, ילדו, הוריו, אביו, סבו, נכדו, דודו או דודנו ובתנאי שיעברו ועדות הערכה שתפקידן, בין היתר לוודא כי התרומה נעשית בהסכמה מלאה ושלא מעורב בתרומה כסף או טובת הנאה אחרת. בפועל, עם אישור מיוחד ממנכ"ל משרד הבריאות כל אדם יכול לתרום כליה בחייו. בהמשך הוצא חוזר מינהל רפואה האוסר על רופא לבצע השתלה, כאשר האיבר נקנה בכסף וכי רופא שיבצע השתלה כאמור יינקטו כנגדו אמצעים משמעתיים ופליליים.

בשנת 1998 יצא חוזר מנכ"ל 10/98 ובו מופיעה לראשונה "תכנית ההצלבה" לפיה ניתן להחליף כליות בין שני בני משפחה של חולה כליות הזקוקים להשתלה - בהצלבה. מיותר לציין כי חוזר מנכ"ל זה עומד בתוקפו עד היום ללא כל חקיקה ראשית. כאמור, החל משנות ה-80 המאוחרות הולך ומתפתח שוק איברים בו ניתן לרכוש כליה מאדם חי לצורך השתלתה בחולים. השתלות מתבצעות בעיקר בחו"ל ולפי הפרסומים האחרונים, גם בישראל. סחר האיברים החל כמוצא אחרון לחולי כליות הממתינים בתור להשתלה ללא סיכוי אמיתי לקבל כליה מן המת, ועל אף האיסורים של משרד הבריאות.

הנקודה הבעייתית ביותר בסחר האיברים היא הסכמת המוכרים למכור את איבריהם בשל מצוקה כלכלית. הטענה היא כי הסכמתם אינה באמת הסכמה, וזאת בשל אותה מצוקה. קיימת אף השוואה לעבדות ולסחר בבני אדם. למעשה מעולם לא היתה התמודדות אמיתית עם שאלות כבדות משקל אלו ועם מצוקת החולים. הדעה לפיה אין להתיר תמורה בעבור איברים דחקה כל עמדה אחרת.

חוזר המנכ"ל מיום 13.6.06 הוא הדוגמא האחרונה לחד הגוניות ולמכשולים הניצבים בפני הממתינים להשתלה וכל זאת תוך התעלמות ממצוקת החולים וסילוף המציאות. על פי הוראות חוזר זה אין קופות החולים יכולות לממן השתלות איברים בחו"ל, אלא אם הם ידרשו עדות בשבועה על פיה אין האיברים נקנו בכסף או בשווה כסף.

בהקדמה לחוזר זה מצויינות הסיבות אשר הביאו לאסור מימון השתלות בחו"ל במקרים בהם שולמה תמורה כלשהי לתורם האיבר. המנכ"ל בחר להדגיש את סחר האיברים הבלתי מוסרי המתרחש במדינת ישראל ואת הדעה לפיה אין להתיר בשום אופן תשלום כלשהו בעבור איברים להשתלה וזאת תוך התעלמות מוחלטת מן הדעה ההפוכה.

אנו נראה שלא רק שיש החושבים שאין כל פסול במתן תמורה תמורת איברים להשתלה, אלא שמדינת ישראל וכן מדינות מערביות רבות נוהגות לשלם בעבור איברי אדם לצרכים אותם הם הגדירו כמוסריים.

בנוסף מציין מנכ"ל משרד הבריאות כי אכן קיימת במדינת ישראל מצוקת איברים, אך מצוקה זו הנה כלל עולמית. טענה זו בעייתית משתי בחינות האחת, שנתון זה אינו מדויק וישנן מדינות, בינהן מדינות מערביות אשר צמצמו מאוד את בעיית האיברים להשתלה. השניה היא שמצוקה כלל עולמית אינה סיבה טובה לנהוג באותה באזלת יד במדינת ישראל.

במהלך השנים עלו כמה הצעות חוק לפיהן חל איסור מוחלט על סחר באיברים ללא כל התייחסות למצב המסובך שנוצר. לא היה כל דיון אמיתי במצוקת החולים, במניעי המוכרים ובקשר ביניהם. תחילת הדיון החוקתי היה חד גוני (בדומה לחוזרי מנכ"ל משרד הבריאות) ואסר באופן מוחלט סחר באיברים. הצעת חוק שהועלתה מפעם לפעם היא "הצעת חוק איסור סחר באיברים, התשס"ב-2001", המונה 4 סעיפים לקוניים ובהם חל איסור על תורם לדרוש תמורה עבור תרומתו בקשר להשתלה, ועל הרופא חלה חובה לוודא כי לא נתקבלה כל תמורה בקשר להשתלה. תורם אשר יקבל תמורה עבור תרומתו עלול לקבל קנס ורופא שלא יבצע את המוטל עליו עלול למצוא עצמו מאחורי סורג ובריח. בהצעת חוק זו אין כל הצעה לקידום השתלות האיברים בישראל ולגישור על הפער בין כמות הנזקקים להשתלה לבין כמות התורמים - איסור ותו לא. הצעה זו היא המשך התעלמות בית המחוקקים וממשלות ישראל לדורותיהן מן הצורך ההולך וגדל באיברים להשתלה. בדברי ההסבר להצעה חוזרת על עצמה ההשוואה בין תרומת כליה לעבדות, השוואה שלא מצאנו לה כל תוחלת, הרי עבד מסכן את נפשו ואת משפחתו בעוד תורם הכליה מסיע למשפחתו ואף מציל אחרים. מהצעת חוק זו עולה ריח חריף של פטרנליזם וזלזול עמוק בכוח מחשבתו ודעתו של הפרט.

הצעה נוספת היא הצעת חוק עידוד תרומת איברים, התש"ס-2000. הצעה זו הינה הצעת חוק פרטית ובשונה מקודמתה מנסה במעט להתמודד עם בעיית המחסור באיברים והסחר באיברים. ההצעה מביאה לידי ביטוי רעיון שדומה כי הוא היחיד שיכול לפתור את המצב. לפיו יהיו שורה של הטבות למחזיק כרטיס תורם ולבני משפחתו של תורם. ביניהן מתן עדיפות בתור על פני חולים אחרים במקרה ויזדקק להשתלה, הנחה של 50 אחוז בתשלום עבור ביטוח בריאות באופן מדורג ועוד.

הצעה זו אינה מתייחסת באופן מפורש להשתלות מן החי, אך נראה כי אין מניעה שהטבות אלו יחולו גם על תורמים חיים.

בהצעה היה כדי לקדם את השתלות האיברים בישראל, אך היא נפלה בלחץ המתנגדים לתרומה בעבור איברים. מעבר לזכויות המוענקות לתורמים ולבני משפחתם ההצעה מונה שורה של פעולות שעל הרשויות לבצע בתחום, כגון מענק כספי למחלקה אשר בה יקצרו הכי הרבה איברים בשנה. ההצעה זו מספקת תשובות מעשיות למצב ולא מטילה איסורים שהציבור אינו יכול ואינו רוצה לעמוד בהם תחת אצטלא של מוסר מדומה.

הצעת חוק מרכזית נוספת הפועלת בכיוון מציאת פתרון למחסור היא הצעת חוק האנטומיה והפתולוגיה (תיקון הסכמה מונחית למטרת השתלות איברים), התש"ס-2000, לפיה איבריו של כל נפטר בישראל יילקחו להשתלה אלא אם סירב בחייו או אם אחד מבני משפחתו התנגד לכך לאחר מותו. על אף שמבחינה חוקית מתן האפשרות לבני המשפחה לסרב, מצמצמת את אפשרות נטילת האיברים, נראה שמבחינה פרקטית נוסחה זו תצמצם במאוד את מחסור האיברים, וזאת מאחר שהסירוב צריך להיות אקטיבי ולא ההסכמה כפי שקבוע בחוק כיום.

בין לבין עלו הצעותיהם של ד"ר שמואל ילינק ופרופ' אברהם שטיינברג, לפיהן תוקם מערכת ממסדית שתתגמל תורמי איברים. בהתאם להצעותיהם, המדינה תתגמל משפחות נפטרים אשר תרמו את איברי יקיריהם וכן תתיר תשלום לתורם חי אשר מתאים מבחינה רפואית לחולה מסוים. התגמול יתבצע אך ורק על ידי אותו גוף ממסדי שיקבל את כספו מן הכסף שיחסך מטיפולי דיאליזה וממקורות תקציביים נוספים. התגמול יהיה קבוע בצורה של הנחות מס ותמורות אחרות ולא בהכרח באמצעות כסף ממשי. הפיקוח וההתאמה יתבצעו גם הם אך ורק על ידי המרכז להשתלות ולא יהיה שום קשר בין התורם או משפחת התורם לחולה מקבל האיבר. התורם יעבור ועדות הערכה מקצועיות באשר למסוגלותו לעבור את הניתוח, הן מבחינה נפשית והן מבחינה פיזית והתמורה תותר רק לאחר הערכה זו. ההצעות מכירות למעשה במתן תמורה בעבור איברים תוך מניעת סחר נצלני.

לאחרונה עלתה הצעת חוק נוספת בניסיון לקדם את הנושא. ההצעה הנה קו פשרה בין המצדדים בתשלום בעבור איברים להשתלה לבין המתנגדים. הצעה זו בדומה לקודמותיה נקברה במעבה הבירוקרטיה ולא ברור כעת מה יעלה בגורלה.

למרות הצעות החוק הללו, המצב כיום הוא שעדיין אין במדינת ישראל חוק המסדיר את השתלת האיברים בכלל ואת התרומה מן החי בפרט. "מערכת החוקים הפנימית" כפי שנקבעו על ידי משרד הבריאות הנה עדיין המערכת הנורמטיבית הקיימת במדינת ישראל. נראה לנו לא ראוי שמדינה דמוקרטית השואפת לקדמה בכל תחום, מקצועי ומוסרי, תמנע מחקיקה ראשית במקרה כה שנוי במחלוקת ובעל אספקטים מוסריים והלכתיים, ותותיר לדרגים מקצועיים לקבוע אמות מידה מוסריות על פיהן על האזרח לפעול.

על מנת לחדד את חד הגוניות ואת התהיות מדוע הדרגים המקצועיים מתנגדים לתשלום בעבור איברים, אנו נראה שמדינת ישראל מעודדת תשלום במקרים אחרים בעבור איברי אדם.

חוק הסכמים לנשיאת עוברים קובע תשלום עבור אם פונדקאית מתוך הכרה שאישה התורמת את רחמה לאחרת ראויה לשכר הוגן ולו בגין הוצאותיה והפסדיה. בדומה לקצירת כליה, הנימוק לפונדקאות הוא בעיקרו כלכלי ואינו נטול סיכונים. הקשיים הנפשיים במקרה זה הם אף גדולים יותר מאשר במקרה של תרומת כליה, שכן האם הפונדקאית נושאת את התינוק ברחמה תשעה חודשים תמימים וחשה אותו כל העת. דוגמה נוספת לתמורה הקבועה בחוק היא תמורה עבור תרומת דם. אדם התורם דם זכאי למנת דם חינם במשך שנה באם חלילה יזדקק לכך.

כמעט כל ההסכמות שאדם עושה מידי יום נובעות מתוך לחץ כלכלי מסוים, לדוגמה בחירת מקום מגורים ויציאה לעבודה שעשויה להיות כרוכה בסיכונים. כך חלק מצבאות בעולם הם צבאות מקצועיים שחייליהם מקבלים כסף עבור שירותם, ואף אצלנו משפחה של חייל אשר נפל או נפצע במערכה זכאית לתגמולים ממדינת ישראל ולו בשל הקרבת הגוף עבור המדינה.

איננו מאמינים כי אדם יתרום את כלייתו אך ורק משיקולים כספיים. אנו מאמינים שאין אדם שיעשה כן ללא זיק של רצון לעזור לזולת ודי בכך כדי להתיר מתן תמורה, אך גם אם ההסכמה נובעת ממצוקה כלכלית, אין פסול מוסרי בלנסות ולצאת ממצב כלכלי קשה ותוך כך לעזור לאחר ולבני משפחתו וזאת כל עוד הוא לא מסכן את עצמו.

דומה כי המחסור בחקיקה בלעדי לנו ובמקום כך הותרנו את השטח לפעולתם של גופים אשר חלקם אינטרסנטים וחלקם אימצו אמות מידה מוסריות חד גוניות וזרות לנו. האיסור האחרון המופיע בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות, על השתלות בחו"ל מוביל לחסכון בכספי המדינה ולקידום תחום זה בישראל ללא כל התייחסות לחולים הנפטרים בדרך.

הצעת החוק, לפיה תינתן תמורה לתורמי איברים הנה הכוון הראוי והנכון לפתרון בעיית מחסור האיברים וזאת בהתאם למנגנון שבהצעה שהועלתה על די פרופ' אברהם שטיינברג וד"ר שמואל ילינק. בנוסף רוב פוסקי ההלכה, מתירים מכירת איברים וזאת מן הטעם שמאחר ואיסור חבלה נדחה מפני פיקוח נפש, אין בתמורה הכספית כדי "ללכלך" את מעשה ההצלה וכשם שלרופא המחלל שבת לשם הצלת נפשות ומקבל שכרו על כך, כך גם מותר לאדם לתרום איבר תמורת תמורה ובוודאי שמותר לקבל שכר בגין הפסדיו.

האם עלינו להמשיך ולדגול באמות מידה מוסריות הזרות לנו המנציחות סבל וכאב? נראה שלא!

בנוסף על כל אלה, מדינות רבות בעולם הצליחו, על אף איסור התשלום בעבור איברים, לצמצם את מצוקת החולים. אנו לא הצלחנו, מסיבות שונות ומגוונות. ועדיין אנו ממשיכים ומאמצים את האיסור הבלתי מובן הזה.

משרד הבריאות, ממשיך ומטיל איסורים ללא כל הצבת אלטרנטיבה ותוך התעלמות ממצוקת החולים.

בואו לדבר על זה בפורום רפואה ומשפט.