סוכרתי? אפשר גם בלי אינסולין

בישראל 2015 אין כמעט בית שאין בו חולה סוכרת אחד לפחות. כחצי מיליון אובחנו כחולים בסוכרת מסוג 2, וההערכה היא שעוד כחצי מיליון טרם אותרו ואובחנו.

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בטיפול בסוכרת בזכות העלאת המודעות למחלה, לטיפול בה ולחינוך של החולה, לצד תרופות חדשות שפותחו, אך, עדיין, אצל כמחצית מהחולים רמות הסוכר בדם עדיין לא מאוזנות. חלק משמעותי מהם עדיין מפתח סיבוכים מאוחרים קשים באיברי מטרה כגון לב, מוח, עיניים, כליות ורגליים. האתגר למציאת פתרון תרופתי שיסייע לאזן את אותם חולים הוא עודנו גדול מאוד.

החיים עם סוכרת תובעניים - חולה סוכרת צריך לוודא שערכי הסוכר שלו בדם מאוזנים ולא גבוהים מדי. עליו לשמור גם על משקלו, לחץ דם תקין, רמות השומנים בדם ועוד פרמטרים נוספים, על מנת לא לסכן את הבריאות ולא להיחשף לסיבוכים של המחלה.

בשנים האחרונות, ולאחרונה גם בישראל, הופכות רווחות גישות חדשניות לטיפול בסוכרת סוג 2, הכוללות קבוצות טיפול ייחודיות, תחת ההבנה שהטיפול בסוכרת אינו יכול להתרכז רק בהפחתת ערכי הסוכר בדם AH1c)), ויש לטפל בכמה שיותר חזיתות הקשורות למחלה בנוסף לאיזון הסוכרת - בעיקר ביתר לחץ דם ובעודף משקל ממנו סובלים מרבית החולים.

כשמצליחים לאזן מספר מדדים יחדיו, מורידים משמעותית את רמות הסיכון לנזק מצטבר של המחלה ולסיבוכים באיברי מטרה. הטיפולים החדשים כיום באים לא פעם גם במקום זריקות אינסולין ואינם תלויים בהן.

כך למשל קבוצת הטיפול של הורמון GLP-1 מכילה מספר תרופות זמינות בסל התרופות בישראל, כולן ניתנות בזריקות, אך הבשורה הטובה והמקלה היא, שחלקן לא מחייבות הזרקה יומית ואף ניתנות רק פעם בשבוע. מדובר בקבוצת טיפול שהוכחה כיעילה ובטוחה לשימוש, שמהווה לא רק גישה טיפולית אפקטיבית לטיפול בסוכרת, אלא גם כזו המביאה עמה שינוי תפיסתי לגבי חשיבות איכות חיי המטופל.

לפחות תכשיר אחד מקבוצה זו ניתן רק פעם בשבוע. האפשרות לטפל בסוכרת בגישה שכמעט ומשחררת לחלוטין את חולה הסוכרת מזריקות מגבירה את הסיכוי להתמדה בטיפול ולהפרעה מינימלית ככל שניתן בחיי היום יום של המטופל.

כל תכשירי GLP-1, להבדיל מזריקות אינסולין, לא גורמים לעלייה משקל, נהפוך הוא, הודות למנגנון פעולה ייחודי המדכא תיאבון ומאט את קצב העיכול ניתן לצפות לירידת משקל של כמה קילוגרמים בשנה, ולסיוע באיזון הסוכרת בהפחתה של עד 2% בערכי הסוכר HA1C.

מסלקים את עודפי הסוכר בשירותים

בשנים האחרונות נמצא מנגנון חדש שתוקף את הסוכרת מכיוון הכליה. עד לאחרונה לא היה ידוע שדרך השפעה על הכליה ניתן להוריד את רמות הסוכר בדם. בשנתיים האחרונות אושרה קבוצת טיפול חדשה, מעכבי (Sodium Glucose co-Transporter2) SGLT2 , שבאמצעות כדורים מסלקת את עודפי הסוכר בשתן. המנגנון הייחודי של קבוצת טיפול זו פועל על בסיס העובדה שהכליה מסננת את הדם ויודעת לנווט הפרשות מחוץ לגוף, בעוד שהיא סופחת חומרים חיוניים לשימוש חוזר במחזור הדם. אצל אדם בריא מולקולת הסוכר היא חיונית והיא מוחזרת לגוף, אך לחולי סוכרת סוג 2 יש כבר עודף סוכר בדם וכאן נכנסות לפעולה התרופות מקבוצת הטיפול החדשה. בישראל נכנסה לשימוש לאחרונה תרופה אחת בלבד מקבוצה זו, אשר כלולה בביטוחים המשלימים של כל קופות החולים, ולקראת סוף השנה תושק תרופה נוספת בקטגוריה זו בישראל. הטיפול החדש מפריע לכליה לספוג מחדש את הסוכר ומסלק אותו דרך השתן. מי היה מאמין שטיפול לסוכרת, מחלה שבלטינית שמה הוא Diabetes Mellitus משמע "שתן מתוק", ייעשה דווקא דרך הפרשת סוכר בשתן?

גישת טיפול חדשה זו, מתבססת על הידע הרב שהצטבר היום שמבין שסוכרת היא מחלה רב מערכתית. עודף משקל הוא אחד הגורמים לסוכרת. כ-90% מחולי סוכרת מסוג 2 הם בעלי עודף משקל, בנוסף הם סובלים מיתר לחץ דם, ועודף שומנים בדם. ולכן, הרופאים חושבים היום יותר על המרכיבים הבעייתיים של פרופיל החולה בדרך הטיפולית שלנו.

הגישה החדשה הזו באה לידי ביטוי בטיפולים רפואיים רב מערכתיים כגון בקבוצה הטיפולית החדשה הזו. כתוצאה מהטיפול, הסוכר בדם יורד, מה שמסייע להשיג את המטרה הראשונה, והיא הורדת HbA1c (רמות הגלוקוז בדם). עם זאת, לא פחות חשוב, כפועל יוצא מיציאת הסוכר דרך השתן, משיגים שתי מטרות נוספות; האחת היא ירידה במשקל (בין 3-4 ק"ג קבועים שלא עולים בחזרה) בנוסף, ומכיוון שקבוצת הטיפול מהווה משתן, הרי שישנה גם השפעה על ירידת לחץ הדם וזוהי דוגמה לטיפול רב מערכתי.

תופעות לוואי הן חלק בלתי נפרד מכל טיפול, בוודאי בקרב החולים הכרוניים. השאלה עד כמה נסבלות או קשות תופעות הלוואי בהשוואה ליתרונותיו של הטיפול ויעילותו. במקרה של תופעות לוואי מקבוצת טיפול חדשה זו מדובר ברוב המקרים על תופעות נסבלות. בשל רמת גלוקוז גבוהה בשתן, ישנה נטייה קלה לפטריות וגינליות או לדלקות בדרכי השתן. ולכן, לנשים שיש נטייה לדלקות באזורים אלה, מומלץ לא להשתמש בטיפול זה. גברים בישראל פחות סובלים מתופעות אלו מפאת ברית המילה. יחד עם זאת, במידה והן מופיעות, מדובר בתופעות לוואי קלות הניתנות לטיפול מהיר.

בתוך כך דווחו בחודשים האחרונים מספר מקרים של חמצת קטוטית (DKA) בקרב מטופלים מקבוצת הטיפול החדשה. חמצת היא תופעה קשה שלרוב מתרחשת דווקא בקרב חולי סוכרת מסוג 1 (בשל רמות נמוכות של אינסולין). כל המטופלים שלקו בסיבוך נדיר זה, חזרו לתפקוד תקין ולא נרשם אף מקרה טראגי. מדובר במקרים נדירים בהשוואה לכמות המטופלים בקבוצת טיפול זו. עם זאת, חשוב להיות ערים לתופעות, במקרה של הקאה או בחילה מומלץ לגשת להיבדק כדי לשלול אפשרות זו.

הודות לטיפולים שתוארו, לרופאים יש יכולת כיום להשפיע על מספר מדדי איכות חשובים לבריאות החולה הסוכרתי ולשפר את בריאותו, להגדיל את ההיענות לטיפול וזאת מבלי לשעבד אותו למספר רב של זריקות או כמות גדולה של תרופות במקביל.

על רקע היכולת הטיפולית ההולכת ומתרחבת של תרופות לסוכרת, אשר גם מורידות סוכר בדם וגם מורידות משקל, החל תהליך של הפחתת מינון האינסולין ובמקרים מסוימים, הפסקת הטיפול בזריקות אינסולין. פעם סברנו כי "פעם אינסולין תמיד אינסולין" אולם מסתבר כי יש אפשרות של גמילה מאינסולין בחולי סוכרת מסוג 2, בעלי מוטיבצייה ורצון עז להיגמל מהזריקות.

ניתן לומר שהימים שבהן צמד המילים "סוכרת" ו"אינסולין" היו בלתי נפרדותהוטמעו בתפישת המחלה בקרב הציבור הרחב, החולים ואף הרופאים - הולכים ומתמסמסים. אמנם, אינסולין היה ונשאר טיפול יעיל וחשוב, ומהווה לפחות בקרב חולי סוכרת מסוג 1 תרופה מצילת חיים, אך לצדו, החלה מתפתחת גישה חדשה. גישה חדשה שמגובה בפיתוחים עדכניים הרואים את המחלה מכיוון שונה, מכיוון שמכיל ומקיף את שלל הבעיות שנגזרות מן הסוכרת. עודף משקל, יתר שומנים בדם, יתר לחץ דם, הן תופעות שעל פי רוב מופיעות כאשר רמות הגלוקוז בדם גבוהות, כמו אצל החולה הסוכרתי.

תופעות אלה חושפות ומעלות את החולה לרמות סיכון גבוהות של אירועי שבץ, לב ועוד פגיעות וסיבוכים בהמשך הדרך. לכן, חשוב עד מאוד, על מנת לעצור את הידרדרות המחלה, ואת הסיבוכים העתידיים, לטפל בגורמי הסיכון הנוספים באותו מידה כפי שמטפלים ברמת הסוכר הגבוהה בדם.

הכותב, פרופ' חוליו וינשטיין, הוא מנהל היחידה לטיפול בסוכרת במרכז רפואי ע"ש א. וולפסון ורופא בכיר במרכז DMC

בואו לדבר על זה בפורום סוכרת והשמנה.