לפרוסקופיה בגינקולוגיה: ניתוח זעיר

ניתוחים לפרוסקופיים מבוצעים כיום בתחומי כירורגיה כללית, אורולוגיה וגינקולוגיה. הניתוחים מבוצעים באמצעות שיטות ניתוחיות זעיר פולשניות אשר עיקרן חדירה לחלל הבטן דרך נקבים זעירים בדופן הבטן וביצוע הפעולה הניתוחית מבעד לאותם נקבים זעירים.

בזכות השיטה שפותחה בשנות השמונים חלו שינויים רבים במסגרת הטיפול ובהם: אשפוזים קצרים יותר, הפחתה בכאבים והחלמה מהירה יותר. בנוסף, הכירורגיה הלפרוסקופית הביאה לתוצאות קוסמטיות טובות יותר.

"מרבית הניתוחים הגינקולוגים אשר היו מבוצעים בגישה בטנית פתוחה בעבר מבוצעים כיום בשיטה הלפרוסקופית", אומר ד"ר ישי לוין, מנהל המרכז לבריאות האישה בבית חולים ליס ליולדות. לדבריו, רוב הניתוחים הטיפולתיים (שחלות וחצוצרות) מבוצעים בגישה הלפרוסקופית. אולם, מתוך כ-5,000 כריתות רחם המבוצעות מדי שנה בישראל, רק 10%-15% נעשות בלפרוסקופיה, אך במרכזים מובילים כמו איכילוב מרבית כריתות הרחם בגישה לפרוסקופית או בגישה וגינלית (שניהם עדיפים על הגישה הבטנית)".

ד"ר לוין סבור כי מרבית הניתוחים בעתיד יהיו בגישה זעיר פולשנית - "עם ההתקדמות הטכנולוגית ניתוחים רבים יותר ומורכבים יותר מבוצעים בגישה זו, ובנוסף יש התקדמות טכנולוגית המביאה לצמצום מספר הנקבים בדופן הבטן ויש מכשור מיוחד שמאפשר ניתוחים לפרוסקופיים דרך נקב אחד טבורי".

אילו ניתוחים גניקולוגים מבוצעים כיום באמצעות השיטה?

ד"ר לוין מציין את הניתוחים העיקריים:

1. ניתוחים לטיפול בבעיות של שחלות וחצוצרות כגון ציסטות בשחלות, הריונות חוץ רחמיים אשר ממוקמים בחצוצרה או חסימת חצוצרות הגורמות לקושי להרות. במרבית המקרים ניתן לבצע כריתה של הממצא הפתולוגי ללא נזק או פגיעה ארוכת טווח בשחלות או בחצוצרות.

2. ניתוחים רחמיים - כריתת רחם או כריתה שמרנית של שרירנים (גידולים שפירים של שריר הרחם) הגורמים לסימפטומים כמו דימומים או כאבים.

3. ניתוחים אונקולוגיים - לטיפול בממאירויות באיברי הרביה הנשיים, החל מניתוחים אבחנתיים לצורך התבוננות במידת פיזור המחלה והיקפה, לצורך נטילת רקמה לבירור סוג המחלה הממארת ואף לצורך טיפול במחלה למטרת ריפוי כמו כריתת הרחם והשחלות ובלוטות לימפה.

4. ניתוחים לטיפול בבעיות הקשורות ברפיון רצפת האגן, לצורך הרמת רחם או צוואר רחם צנוחים ולטיפול בבעיות הקשורות בדליפת שתן במאמץ.

5. טיפול בהידבקויות אגניות הגורמות לכאבים או לעיוות אנטומי וקושי להרות.

סקירת איברים

הניתוח בשיטה הלפרוסקופית נעשה בהרדמה כללית וכולל ניפוח הבטן בפחמן דו חמצני על-מנת להרחיק את איברי הבטן והאגן מהדופן כדי שיהיה ניתן להתחיל בפעולה הכירורגית בחלל שנוצר. המנתח מחדיר מספר שרוולים (טרוקרים) בקטרים של 5-12 מ"מ במקומות שונים בדופן הבטן; דרכם מחדירים את המכשור האופטי והמכשור הכירורגי העדין לצורך השלמת הפעולה הניתוחית.

בהמשך סוקר המנתח את איברי האגן והבטן ולאחר הסקירה מתחיל בניתוח. אם יש דימום במהלך הניתוח, המנתח צורב את כלי הדם המדממים על ידי מכשיר מיוחד. המיכשור הלפרוסקופי העדין מאפשר לנייד איברים, לחתוך, לצרוב ואף לתפור במידת הצורך.

ד"ר לוין מסביר כי "כאשר יש צורך בהוצאת ממצאים הגדולים מהנקבים בדופן הבטן, כמו ציסטות שחלתיות, שחלות, חצוצרות ושרירנים, המנתח מחדיר שקית סטרילית לתוך הבטן ולתוכה מחדיר את הממצא שיש להוציאו. לאחר הוצאת שולי השקית מבעד לנקב ניתן להוציא את הממצא בעדינות בפיסות קטנות מבלי שחלקיו יתפזרו בבטן. את הנקבים בעור תופרים או סוגרים עם סיכות כמקובל בניתוחי בטן רגילים, וההחלמה מהירה".

לא לכל אחד

יש לציין כי הגישה הלפרוסקופית לא מתאימה לכל סוג ניתוח וההחלטה נעשית על-פי מספר שיקולים. "אחד היתרונות הבולטים הוא התיקון הקוסמטי", אומר ד"ר לוין. "לאור זאת, אם מדובר בגוש נוקשה אשר יש להוציא מדופן הבטן כמו גוש סרטני, הרי שעלינו יהיה לבצע חתך נוסף בדופן הבטן, דבר שיבטל את יתרון הגישה הלפרוסקופית. גידולים שאינם שפירים ניתן להוציא באמצעות מכשיר אשר חותך אותם לפיסות קטנות בתוך הבטן אשר ניתן להוציא לאחר מכן. כאשר מטפלים בגידול אין רוצים לפזר אותו בבטן ועל כן שיטה זו אינה טובה.

"כירורגיה לפרוסקופית קשה יותר מבחינה טכנית ודורשת מיומנות רבה ועקומת למידה ארוכה", הוא מוסיף. "על כן לא כל הרופאים מנוסים בה, ויעדיפו את הגישה הפתוחה, בה היכולת הטכנית חשובה אבל עקומת הלמידה מהירה יותר, וניתן בקלות רבה יותר להשתלט על תקלות. כמו-כן, רק כירורגים מנוסים בלפרוסקופיה מרגישים בטוחים לנתח ניתוחים מורכבים ביודעם שאם יהיו סיבוכים כמו דימומים או פגיעה באיברים פנימיים, הם יוכלו להשתלט עליהם בנקל".

ד"ר לוין מציין שלמרות יתרונותיה הרבים של השיטה, היא לא מתאימה לכל החולים: "בלפרוסקופיה עלינו לנפח את הבטן בפחמן דו חמצני על מנת שנוכל לראות (החלל בבטן הוא וירטואלי עד שמנפחים אותו). חולים קשים כמו חולי לב או חולים במחלות נשימה יסבלו מניפוח בטן זה כי הוא יכול ללחוץ על הסרעפות ולהקשות על ההנשמה וכן לפגוע בזרימת הדם. בנוסף לפרוסקופיה דורשת הרדמה כללית בשל ניפוח הבטן. חולים קשים או חולים בהם הרדמה כללית אינה בטוחה לא יוכלו ליהנות מהגישה הלפרוסקופית".

בואו לדבר על זה עם ד"ר ישי לוין בפורום כירורגיה גניקולוגית.