אוטיזם: טיפול פסיכולוגי דינאמי

"הפרעות בספקטרום האוטיסטי" (Autistic Spectrum Disorders - ASD) הוא מינוח שנטבע בספרות המחקרית על אוטיזם בשנות ה-90. מטפלים רבים אימצו את המושג לתיאור התמונה הקלינית של אדם הסובל מכל אחת מההפרעות הנכללות ברצף האוטיסטי: אוטיזם, אספרגר, הפרעה התפתחותית רחבת היקף בלתי מסווגת (PDD-NOS) והפרעה דיסאינטגרטיבית בילדות. אין הסכמה מוחלטת בין אנשי המקצוע על הגדרת המושג, ובניגוד לדעה הרווחת, אין הוא מייצג קטגוריה אבחונית רשמית, ואינו מופיע בלקסיקון הסיווג הפסיכיאטרי.

ההנחה העומדת בבסיס מונח כוללני זה היא שאין להתייחס לאוטיזם כאל הפרעה מובחנת העומדת בפני עצמה, אלא כאל קשת של מצבים והתנהגויות, שהמכנה המשותף להם הוא לקויות בתקשורת ובאינטראקציות חברתיות ורפרטואר התנהגויות או דפוסי עניין מוגבלים. כך, בעוד שהגורמים לכל אחת מההפרעות אינם בהכרח זהים וחומרת הלקויות משתנה מהפרעה להפרעה, תצפית קלינית על דפוסי ההתנהגות מעלה קווים משותפים לכולן.

הדעה הרווחת בקרב אנשי מקצוע היא שיש להתחיל בטיפול באדם הסובל מהפרעה בספקטרום האוטיסטי מוקדם ככל האפשר וכן שהטיפול צריך להיות כוללני. דהיינו, טיפול המערב כמה תחומים, ובכללם: קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק וטיפול רגשי (כגון: טיפול באמנות, טיפול פסיכולוגי ותרפיה במוזיקה).

היות שהפרעה בספקטרום האוטיסטי היא רחבה ומקרינה על מכלול תפקודים, ההסתכלות על הילד היא כעל אדם שלם, בעל צרכים מגוונים, והמטרה היא לקדם את ההתפתחות המוטורית, השפתית, הקוגניטיבית, החברתית והרגשית.

טיפול אינטנסיבי המותאם לצרכי המטופל מוביל לשיפור כללי בתפקוד ולהפחתת הסימפטומים האוטיסטיים. טיפול כוללני מחזק את תחומי הכוח של המטופל ומפצה על תחומים בהם קיימים חסכים משמעותיים. טיפול מסוג זה מתייחס גם לחשיבות הרבה שבמתן הדרכה ותמיכה לצוות החינוכי, להורים ולמשפחת המטופל.

נקודת המוצא של טיפול פסיכולוגי-דינאמי היא שמעבר להתנהגות בפועל, לרשימת הסימפטומים שרואים "כאן ועכשיו", לכל ילד יש קול מיוחד משלו: מציאות פנימית, חרדות ותכנים מסוימים שמעסיקים אותו, וכן התמודדות האופיינית לו עם המציאות החיצונית. דרך טכניקות ותהליכים בינאישיים מגיע המטפל לרבדים עמוקים בנפשו של הילד, מעניק להם יחד עם הילד משמעות ומסייע לילד להתפתח רגשית ובינאישית.

הטיפול הפסיכולוגי-דינאמי בילדים הסובלים מהפרעות בספקטרום האוטיסטי שונה במהותו מטיפול בילדים המשתייכים לאוכלוסיות קליניות אחרות, ומצריך הכשרה מיוחדת. ילד בעל הפרעה בתקשורת מתקשה לבטא ולפענח מסרים בינאישיים בהם ילד אחר עושה שימוש רגיל. גם בילדים בעלי קוגניציה ויכולת שפתית גבוהות, השפה עדיין נוטה להיות מכאנית ואינה משמשת לתקשורת של ממש או לצרכים חברתיים. בנוסף לכך, משחק, המהווה כלי מהותי בטיפול פסיכולוגי-דינאמי בילדים, לובש צורה אחרת, בשל יכולות מוגבלות בהבנת עמדתו של האחר, הדדיות, הסמלה והפשטה.

מאחר שהפגיעה ביכולות בינאישיות היא מהותית בהפרעות הספקטרום האוטיסטי, דגש חשוב בטיפול הפסיכולוגי-דינאמי הוא יצירת קשר איכותי עם המטופל. המטפל לומד את תגובות הילד ומאפייניו הייחודיים בהקשר של המפגש ביניהם ושל מערכת היחסים הנרקמת, ולא רק באמצעות תצפית פאסיבית על המטופל. הקשר נבנה בכל שלב, תוך זיהוי המקום הרגשי וההתפתחותי בו נמצא הילד; המטפל מביא בחשבון את היכולות השפתיות, רמת האינטליגנציה, רמת המשחק, הטמפרמנט ומשתנים נוספים. בשלב בו השפה המילולית אינה נגישה לילד או מציפה מדי, קשר יכול להתחיל בכך שהמטפל מאפשר לעצם הנוכחות שלו בחדר לחלחל לאט בילד, להיספג ברמה החושית והטרום-שפתית של מראה, קול וריח.

הטיפול הפסיכולוגי-דינאמי בהפרעות בספקטרום האוטיסטי מחייב את המטפל להיות אקטיבי יותר מאשר עם מטופלים אחרים. המטפל מכו?ונן לכל שינוי ותזוזה בחדר: קשר עין חטוף, שינוי במצב הרוח, מחוות גוף וכו', ומוכן לכל פתח דרכו עשוי להיות פוטנציאל לתקשורת. האקטיביות של המטפל מתבטאת לאו דווקא בעשייה או פרשנות מרובה, אלא מתייחסת לכך שבכל רגע נתון המטפל חווה, חושב ומרגיש את הילד.

על המטפל לחוש מתי ובאיזה מינון, אם בכלל, להתערב בנעשה בחדר. לדוגמה, האם זהו העיתוי המתאים לדבר עם הילד על הדברים שהמטפל שם לב אליהם באינטראקציה עימו? האם הדברים יכולים להישמע ולהיספג במטופל או שמא י?ח?וו בשלב זה כפולשניים? אדם בספקטרום האוטיסטי זקוק ראשית לכל לחוויה של עצמו כבעל מרחב בנוכחות מישהו, מרחב גופני ומנטאלי להיות ולחוות, מבלי שירגיש נחדר ומאוים. לאחר שנוצר מרחב של "הימצאות עם" ושל "נוכחות מיטיבה" מסוגל המטופל לפגוש את האחר ולפתח הבנה של גבולות, של איפה אני נגמר והאחר מתחיל.

המטפל הפסיכולוגי-דינאמי אינו ממהר למגר דפוסי התנהגות שאינם נורמטיביים, אלא מתעכב על הבנת התנהגות המטופל לעומקה ובוחן כיצד היא עשויה לשרת אותו במצבים מסוימים. כך למשל, בעת שמתרחשת פעילות חזרתית או התנתקות, מתלבט המטפל האם ומתי להפסיקן כדי לעודד חומרים פנימיים אחרים ולהרחיב את רפרטואר ההתנהגויות בחדר. לדוגמה, אם במהלך הפגישה הילד מתחיל להסתובב סביב עצמו או להמהם מנגינה בשקט ולהתנתק, על הפסיכולוג להרהר במשמעות המתרחש. האם זוהי תגובה של ילד שהולך לאיבוד במצבים פתוחים וזקוק להכוונה? האם התבניתיות היא מנגנון התמודדות הממלא את הריק שנוצר ברגע מסוים בחווייתו? מה משמעות הבחירה בתבנית ספציפית זו מבין תבניות אפשריות אחרות? מה הקשר בין ההתרחשות העכשווית לדברים שקרו קודם? למשל, האם התעוררה חרדה סביב תוכן מסוים שעלה בפגישה והחזרתיות היא פעילות גרייה חיונית להרגעה עצמית? במקרה כזה, רצוי לאפשר לילד להמשיך בפעילות המווסתת והמטפל יכול להנכיח את עצמו בהצטרפות למנגינה שמהמהם הילד וביצירת "יחד" רגעי. החיקוי, כטכניקה טיפולית, מסייע לילד להישאר עם האסוציאציות, המחשבות והחוויות שלו ולחוש נראה ומובן על ידי האחר. בהמשך, יכול המטפל לתת שם ומשמעות למתרחש, לומר משהו על החוויה המפחידה, לשמש כפונקציה מארגנת עבור הילד ולהכיל את החרדות, הבלבול והרגשות הקשים.

בכל טיפול בילד בספקטרום האוטיסטי, יש להעניק חשיבות לעבודה עם ההורים, הכוללת הדרכה ותמיכה. מפגש המטפל עם המטופל בחדר מאפשר לו לחוות מקצת מהחוויה של ההורים עם ילדם ומחזק את ההבנה והאמפתיה כלפיהם. העבודה עם ההורים כוללת ליווי ועיבוד רגשי של משמעות האבחנה וההסתגלות ההדרגתית אליה, הבנת האחרו?ת של הילד, כמו גם תחומי הכוח שלו והתמודדות עם השלכות הפגיעה של הילד.

הפסיכולוג מספק הכוונה מעשית לגבי דילמות שונות בטיפול בילד, מתייחס לשאלות התפתחותיות, למכלול תחומי התפקוד של הילד וכן מעביר תובנות מהטיפול לסביבה הביתית. מעבר לייעוץ הענייני, תפקידו של הפסיכולוג הוא לטפח את ההורות הייחודית של כל אחד מבני הזוג, אשר מתמודדים עם שאלות כגון האם פעלנו נכון? האם אנו עושים מספיק בשביל הילד שלנו? מה חושב עלינו הצוות החינוכי בבית הספר?

הצורך לטפל בילד ובמתבגר בספקטרום האוטיסטי משפיע באופן בלתי נמנע על היחסים בין בני המשפחה ועל הקשר הזוגי. תהליך קבלת האבחנה של הילד משפיע על תפיסת העצמי של כל אחד מבני המשפחה. התובענות של הטיפול הכרוך בילד פוגעת, לעיתים קרובות, במצב רוחו של כל הורה, בהשקעה בילדים האחרים, בקשרים החברתיים של בני הזוג ובקריירה. לפיכך, העבודה עם ההורים נוגעת לא רק בהו?רו?ת כי אם גם בזוגיות, במשפחה וברגשותיו של כל אחד מההורים בנפרד. המפגש המשותף עם הפסיכולוג הוא גם הזדמנות עבור בני הזוג להקשיב, לשתף ולתמוך זה בזה.

ד"ר איריס שגב היא פסיכולוגית קלינית מומחית.

בואו לדבר על זה בפורום אוטיזם, אספרגר ו-PDD.