פסיקה: מכבי לא תממן טיפול חדש

בית הדין הארצי לעבודה קיבל ערעור שהגישה קופת חולים מכבי על פסק דינו של בית הדין האזורי בת"א, אשר קבע כי אישה חולת סרטן לא זכאית למימון הטיפול המבוקש על ידה, במסגרת סל הבריאות, בשל היותו טיפול ניסיוני. ואולם, היא זכאית לקבל מימון לטיפול מכוח היותה חברה בביטוח המשלים של מכבי - "מגן זהב".

האישה, בת 71, חלתה בגידול ממאיר במוח בעקבותיו עברה ניתוח להסרת הגידול. לאחר מכן היא קיבלה טיפול רפואי בתרופה בשם טמודל בשילוב הקרנות. עם זאת, הטיפול נכשל ולא חל שינוי במצבה. הרופאה המטפלת של החולה פנתה למכבי וביקשה שקופת החולים תממן לחולה טיפולים נוספים בטמודל, כחלק ממחקר קליני שמתבצע בבית חולים איכילוב, בו נבחן, בין השאר, טיפול בתרופת אווסטין, במשולב עם טיפול בטמודל. ואולם, מכבי דחתה את הבקשה בטענה כי מדובר בטיפול ניסיוני שאינו כלול בסל הבריאות.

על פי דברי הרופאה המטפלת ובעלה של החולה, הטיפול שיפר את מצבה. בית הדין האזורי לעבודה קבע, כי מכבי צריכה לממן את הטיפול המשולב (בטמודל ובאווסטין), במסגרת הביטוח המשלים. בית הדין נימק את קביעתו בכך שהטיפול בטמודל הוא טיפול רשום בפנקס התכשירים בישראל בהתאם לתקנות הרוקחים, ואין משמעות לכך, שהמינון של טמודל בטיפול המשולב הוא שונה מהמינון המקובל, כפי שמופיע בעלון לרופא.

מכבי הגישה ערעור על קביעה זו, וטענה כי החלטתה לא לממן את הטיפול המשולב בנסיבות הקיימות היא סבירה. לטענת מכבי, לפי תקנות הרוקחים, טיפול ניסיוני אינו טיפול רשום, ולכן מקומו אינו בסל הבריאות, וגם לא בביטוח המשלים.

השופט ד"ר עמירם רבינוביץ' קבע בערעור כי השילוב של הטמודל עם תרופה נוספת (אווסטין) במינון שונה, ודאי לאחר שהטיפול קודם שנכשל, יוצר למעשה תכשיר חדש, שמצריך בקשה לרישומו בפנקס התכשירים. "במקרה הנוכחי, על פי חומר הראיות, התרופה המשולבת טרם הוכיחה את בטיחותה ויעילותה. היא טרם נרשמה, ולכן שיקול הדעת של מכבי לא לכלול אותו בסל הביטוח המשלים - סביר", נכתב בפסק הדין.

בהתאם לכך, הערעור של מכבי התקבל, והשופט ציין כי על אף שהתוצאה קשה ומצערת, מכבי לא חייבת לממן לחולה את הטיפול המשולב במסגרת הביטוח המשלים.

(ע"ע 407-09, מכבי שירותי בריאות נ'. ג. ר.)
בשם המערערת: עו"ד אסף רנצלר, עו"ד עזגד שטרן, עו"ד ניר נורדן.
בשם המשיבים: עו"ד אלי פישר, עו"ד טל זרקו.

לידיעות נוספות בנושא רשלנות רפואית - כנסו לערוץ רשלנות רפואית אתר 'משפטי'.

בואו לדבר על זה בפורום רשלנות רפואית.