רפואת משפחה: שגרה שוחקת

לפני שבוע חזרתי מכנס וונקא WONCA בספרד עם דיסק נפלא של מוזיקה יהודית אנדלוסית - ממש מרגוע ללב. אני משמיע אותו באוטו בדרך לעבודה ונכנס שמח וטוב לב למרפאה. השעה אחת וחצי בצהריים ואני צריך לעבוד רצוף עד הערב. 28 חולים מוזמנים, עשר דקות לכל אחד. בדרך למשרד, הוצאתי 15 פתקים ומכתבים מהתיבה שלי במשרד שניים מהם לגבי מטופלים של רופאים אחרים, עוד שבעה מסרים ממתינים לי במחשב לטיפול גם שניים מהם מטופלים של רופא אחר במילואים, ועוד 14 מיילים באאוטלוק. המוזמן הראשון לא הגיע, אז הספקתי להוריד מהמחשב את רשימת החולים המאושפזים לפני שהתחלתי לקבל את החולים. בהמשך עברתי על 30 תוצאות המעבדה שהגיעו גם הן למחשב והמתינו לי מתוכן שלוש דרשו התייחסות מיידית, אחת של מטופל שלי, אחת של אורחת, ואחת של רופאה אחרת במרפאה. למזלי, תשעה מהמוזמנים לא הגיעו ולכן יכולתי להתמודד עם הנוספים שלשה שהופנו אלי דרך המשרד ובתאום איתי ועוד תשעה שפשוט דפקו על הדלת ונכנסו. הנוספים האלו היו קבוצה מעניינת שניים השייכים לרופאים אחרים במרפאה היו זקוקים לטיפול מיידי בחדר מיון, הייתה שיחה ארוכה עם אשתו של מטופל שלי החולה בסרטן לבלב שהמליצו לו על תרופה חדשה שלא בסל, ואז נכנס בעלה של מטופלת שלי והושיט לי את הטלפון כדי שאשתו תספר לי בעצמה על הצריבה החוזרת בשתן. עוד מטופלת שקיבלה הפנייה למיון עבור אמא שלה, ועוד אחת עם התקף אסתמה קשה שאמנם השאירה הודעה במחשב עבורי אך לא הצליחה לקבל תור מסודר. עוד ארבעה שניסו להיכנס ללא תור הצלחתי להפנות למשרד.

הייתה אי-נעימות אחת בלבד, עם אורח שהתבקש לבוא בסוף שעות הקבלה אך רצה שאבדוק את הבת הקטנה שלו מייד עקב עצירות: בחדר ההמתנה היא נראתה שמחה ובריאה ותוססת וגם האחות אמרה לי שהילדה נראית במצב טוב ויכולה לחכות, אז לא הסכמתי לבדוק אותה מיד. והם נעלמו ולא חזרו. מהמוזמנים - שניים היו מטופלים של רופאים אחרים, בשני מקרים באו שני בני משפחה לטיפול על תור מוזמן אחד, ובעוד שלשה מקרים ביקשו שאטפל גם בתיקים של בני משפחה נוספים שלא בנוכחותם. בחמישה מקרים בצעתי מדידות או התייחסתי לנושאים שלא היו קשורים לסיבת הביקור, בתגובה לתזכורות הממוחשבות הקשורות במדדי איכות. בזמן שהאישה של החולה עם סרטן הלבלב הייתה בחדר, חיפשתי ספרות באינטרנט בזמן אמת כדי להתעדכן לגבי התרופה החדשה שלא הכרתי קודם. אורח אחד, בחור ישיבה חודשיים אחרי הנישואין, קיבל יעוץ מיני בעזרת המחשה בגוגל אימג'. עוד ארבעה מהמטופלים המוזמנים התעכבו בחדר לייעוץ ממושך, אחד בנושא ביטוח רפואי, שניים לייעוץ נפשי, ועוד זוג לייעוץ זוגי. בין לבין שני רופאים ושתי אחיות נכנסו לחדר להתייעצות קצרה. שתי שיחות טלפון נכנסו ויזמתי עוד שתיים בעצמי. עוד שתי שיחות טלפון מהמשרד ועוד חמשה מסרים במסנג'ר, ואישור מינהלי אחד, והעתקה לתיק של הרישום מביקור בית מאתמול, וזהו. במשך הצהרים הספקתי להכין לעצמי כוס תה אחת ששתיתי תוך כדי קבלת החולים ועוד שתי כוסות מים. בשבע ועשרים דקות בערב אני באוטו, ביקור בית אחד לאישה זקנה מרותקת, וברבע לשמונה אני שוב מכניס את הדיסק ונרגע. מבחינתי זה היה יום יחסית שקט.

אין כאן ניצול-יתר בלתי מוצדק של השירות, כי כל מה שעשיתי היה באמת נחוץ. אין אפילו חוסר סדר ארגוני, כי מדובר בטיפול באנשים ויש גבול למה שאפשר לתכנן ולסדר. העומס נובע מריבוי הערוצים שרופא המשפחה נדרש לטפל בהם בו-זמנית, והפתרון נמצא בהגדרה מחדש של האחריות המוטלת על רופא המשפחה.

ניתן לזהות מספר גורמים המגבירים את העומס על רופא המשפחה. ראשית, העדר סידור הולם לכיסוי היעדרויות. עקב המחסור ברופאים, העומד להחריף מדי שנה בשנים הבאות, אין היצע של רופאים מחליפים. המשכורות הנמוכות, ועצם סוג העבודה מביא לכך שהמחסור מורגש מאוד בתחום זה. הקופה מעודדת אותנו לעזור לכסות את ההיעדרויות של עמיתינו כדי שאנחנו גם נזכה לכיסוי מהם כשאנחנו יוצאים לחופש או חייבים להיעדר מסיבות שונות. במצב זה העומס על הרופא גובר, והוא מרגיש לא נוח להיעדר מעבודה גם כשצריך. שיפור המשכורת לרופאים מחליפים ושיפור תנאי העבודה שלהם, כמו הסעות במונית על חשבון הקופה, יכולים לתקן את המצב במידה רבה. ההקלה בעומס על רופא המשפחה, ושחרורו להיעדר לפי הצורך יפחיתו בצורה ניכרת את אחד מגורמי השחיקה החשובים.

פתיחת ערוצי תקשורת רבים אל הרופא בלי חסימות והגנות חושפת אותו לשטף של פניות שקשה להתמודד איתן. התפוצצות השימוש בטלפונים, קוויים וסלולאריים, פולשת ללא מחסום אל המרחב של הרופא. אפילו המאמץ לא לענות לטלפון מסיח את הדעת מהחולה הנמצא בחדר. כשעונים לטלפון בזמן קבלת חולים, חלוקת הקשב הופכת לבלתי אפשרית, וגם החולה וגם הרופא סובלים. יש יתרון למסרונים בכך שאין צורך להתייחס אליהם מיד וניתן לדחות את הטיפול עד שהרופא מתפנה, אבל במסרונים כמו במסנג'ר ומיילים צריך בסופו של דבר לטפל, מה מוקדם ומה מאוחר יותר. טכנולוגיית התקשורת גם נותנת לרופא גישה מיידית להמון נתונים שבעבר לא היו נגישים לו, נתונים קליניים על החולה הבודד, על הפרקטיקה, על הארגון, ועל הרפואה. יש צורך באמצעים יעילים יותר לעיבוד הנתונים כדי לאפשר גישה נוחה ומהירה לנתונים הנחוצים ולהגן על הרופא ממנת יתר של מידע. גם למטופלים יש גישה למידע ונתונים על עצמם, על הקופה, ועל הרפואה. הרופא נדרש לעזור לחולה להתמודד עם המידע שקיבל להבין אותו, לשקול אותו בתבונה, ולשלוט על החרדות המלוות את החשיפה למידע. כשם שיש דלת לחדר הרופא המונעת מאנשים כניסה חופשית בזמן שהוא בודק חולה, כך צריך להקים מחסומים שירסנו את החשיפה של הרופא לגישה אלקטרונית.

תחום נוסף שניתן להוריד מרופא המשפחה הוא כתיבת אישורים. יש ריבוי מתמיד באישורים שהמטופלים מבקשים מהרופא אישורי מחלה, אישורים לבטוח לאומי, לבתי ספר, למקומות עבודה, לרישיונות נשק ונהיגה, לחברות ביטוח, לחדר כושר, ועוד. פרט לעומס הנוצר מכתיבת האישורים, יש בכך גם גורם מפריע ביחסי רופא-חולה. האישור ניתן כדי לתווך בין האינטרסים של המטופל והאינטרסים של הגוף המבקש את האישור. הרופא המטפל הנדרש לחשוב על האינטרסים של גורם אחר כבר אינו לגמרי בתפקיד המטפל. ניתן לחשוב על סידורים שונים שיצמצמו את מעורבותו של רופא המשפחה בתהליכי אישור כמו הרחבת שיטת ההצהרה העצמית בחופשות מחלה, הסתמכות על חשיפת התיק לבטוח לאומי או חברות בטוח ללא צורך באישור מהרופא המטפל, ביטול הזכות לבקש אישור רופא המטפל, מבתי ספר, חדרי כושר ומקומות עבודה. הם יכולים להסתמך על הצהרות אישיות או להעסיק רופאים משלהם במידה וכל כך חשוב להם לקבל גיבוי רפואי כדי להתגונן נגד תביעות עתידיות.

גורם מרכזי לעומס על הרופא הוא עצם הגדרתו של המקצוע כרפואה כוללנית והמשכית. מסתבר שרופא אחד אינו מסוגל לבדו לספק את כל הרפואה לכל המטופלים. הוא חייב להתחלק בעבודה עם אנשי צוות אחרים המסוגלים לעשות חלקים ממנה בעצמם או תחת השגחתו. אחיות, רוקחים, דיאטנים, עובדות סוציאליות ופסיכולוגים הם רק חלק מהאנשים שיכולים לעזור. נדרשת הגדרה מחדש של תפקידם בצוות של כל הנ"ל, כדי שהרופא יעסוק ברמת הטיפול שמתאימה לו במיוחד - הרמה הדורשת כושר אבחון קליני, שיקול דעת, מיומנות טכנית ייחודית, וקשר אישי טיפולי מתמשך. הרפואה המונעת היזומה, המעקב השגרתי במחלות כרוניות ובהריון, וחידוש תרופות כרוניות הם דוגמאות לדברים שאחיות, רוקחים ודיאטניות יכולים לעשות באופן עצמאי לחלוטין. אין צורך להשאיר אותם באחריות הרופא. הרחבת תחומי האחריות והסמכות של חברי הצוות תוריד את העומס מהרופא, תשפר את איכות הטיפול, ותעלה בסופו של דבר פחות כסף.

כל ההצעות הללו באות להגן על הגרעין של המקצוע - הכוללנות הקלינית. רק רופא משפחה יכול לראות את כל התמונה הקלינית, ובדור של קו-מורבידיות, קיום בו-זמני של מספר מחלות אצל אדם אחד, חשיבות הכוללנות רק הולכת וגוברת. האינטראקציות בין תרופות, הצורך בבחירת קדימות למטרה טיפולית אחת על השנייה, התמיכה בהתמודדות החולה עם מחלותיו, הרגישות למשמעות התפקודית של מצב החולי, התובנה לגבי המגבלות הרגשיות והנפשיות של המטופלים והאפשרויות להתערב בהן - כל אלו מגדירים את זהותו של המקצוע. הפתרון הקל אך הלא נכון לאתגר העומס הוא, להעביר תחומים שלמים של הרפואה הקלינית מרופא המשפחה למרפאת מומחים. כך נעשה בסוכרת ובלחץ דם, באי-ספיקת לב ובאי-ספיקת כליות, בפדיאטריה ובגינקולוגיה. לפעמים הרופא בעצמו מפנה מרצונו, ולפעמים המערכת בנויה מראש כך שהחולה יפנה ישר למרפאה מיוחדת מבלי לעבור דרך רופא המשפחה כלל. הקופות רואות את החיסכון המיידי באשפוזים, בלי לקחת בחשבון שבטווח הארוך רפואת "מומחים" יקרה יותר כי היא מפנה ליותר בדיקות ויועצים ויוצרת יותר הוצאות על טיפולים. המחיר המשמעותי יותר של הרפואה המתפצלת הוא מחיר המדיקליזיציה של חיים, מחיר החרדה הגוברת, ומחיר צמצום הקשר האישי המרפא.

פרופ' מיכאל וינגרטן, אוניברסיטת תל אביב (החוג לרפואת המשפחה והחוג לחינוך רפואי), ושרותי בריאות כללית (מרפאת ראש העין והמחלקה לרפואת המשפחה
בבילינסון).

המאמר פורסם במקור ב"מדיקל", גיליון נובמבר-דצמבר 2010.

בואו לדבר על זה בפורום רפואת משפחה.