סרטן השד: בחירות והחלטות

רגע קבלת הידיעה המבשרת שאישה חלתה בסרטן השד הוא ללא ספק רגע מפחיד. הידיעה על המחלה ועל כך שמרגע זה ועד להודעה חדשה משתנים החיים גורמת לא פעם לסחרור ולבהלה. בשלב זה נכנסים לחיים גורמים חדשים: הדאגה לבני המשפחה ולעצמך, החרדות הרבות מהצפוי. עולות מחשבות כמו, האם זהו סוף העולם? האם החיים נגמרו עבורי? מה עם הילדים? איך מודיעים להורים? האם הטיפולים מכאיבים? האם שווה לסבול בכלל? לכל אלה נוסף הצורך לקבל החלטות חשובות לגבי דרכי הטיפול. במצב של אי שקט נפשי, לחץ זמן, חוסר ידע, ואי ודאות רבה יש סיכון לקבלת החלטות שגויות.

לטיפול בסרטן השד ארבעה מרכיבים: ניתוח, כימותרפיה, הקרנות ומניפולציה הורמונלית. טרם התחלת הטיפול, יש לקבל החלטות חשובות באשר לדרך שבה תטופל המחלה, והדרך שבה יתבצע תהליך השיקום.

תשע החלטות רפואיות מוטלות על אישה המאובחנת כחולה בסרטן השד:

האם לבצע בדיקת MRI?

במקרים חריגים, כאשר לא ברור לאחר בדיקה ידנית של הכירורג, ממוגרפיה ואולטרא-סאונד, איזה ניתוח עדיף, יש צורך לבצע גם MRI לבירור סוג הניתוח המתאים ביותר. זאת החלטה של המנתח יחד עם הרנטגנולוג. יש לבצע את הבדיקה רק אם היא מוסיפה מידע חשוב למנתח ולאונקולוג לצורך קבלת החלטות טיפוליות וניתוחיות. MRI מעכב את הניתוח בכשלושה שבועות, ומחקרים שונים הוכיחו שברוב המקרים הבדיקה מיותרת.

האם לבצע ניתוח או כימותרפיה?

עם התקדמות המחלה והתגברות החשש לגרורות, כדאי לשמוע כמה שיותר חוות דעת. דברי גם עם הכירורג וגם עם האונקולוג. כדאי לעשות עבודת תחקיר לפני התייעצות איתם ולבוא עם שאלות מוכנות שיעזרו בתהליך גיבוש ההחלטה. לפעמים עדיף להתחיל בכימותרפיה, ורק לאחר הקטנת הגידול להמשיך בניתוח. כאשר מדובר בגוש קטן בשד שנמצא במסגרת ממוגרפיה, אפשר להתחיל בניתוח.

כריתה מלאה או כריתה חלקית?

ההחלטה על סוג הניתוח היא החלטה נוספת שיש לקבל - האם לבצע כריתה חלקית, הנקראת גם "למפקטומי", שמשמעותה הוצאת הגוש הסרטני עם שוליים נקיים מגידול בלבד, או כריתה מלאה של השד, הנקראת "מסטקטומי"? כאשר מדובר בגוש אחד קטן, אפשר להסתפק בכריתה חלקית בלבד - הוצאת הגוש הסרטני מהשד. זהו הניתוח שרוב הנשים בוחרות לעבור כיום. הסיכוי להחלמה שווה בכריתה מלאה ובכריתה חלקית, ולרוב הנשים קל יותר להתמודד עם כריתה חלקית. כמו כן, אם תשני את דעתך, אפשר בשלב שני לעבור כריתה מלאה. את הצעד ההפוך, אם בוצעה כריתה מלאה, לא ניתן לעשות. החזרה המקומית של הגידול בכריתה חלקית בלבד גדולה יותר, ולכן כריתה חלקית מלווה בהקרנות לשד. אין קשר בין סוג הניתוח והצורך או אי הצורך בטיפולים כימותרפיים בהמשך. כמו כן, אין קשר בין סוג הניתוח והסיכון לגרורות או תמותה בעתיד. יש מצבים שבהם חייבים לבצע כריתה מלאה. בדרך כלל אלו מצבים שבהם התגלה יותר מגוש אחד, כשהגוש מאוד גדול או כשאי אפשר להקרין לשד מסיבות שונות.

האם לבצע שחזור שד, ואם כן, מיד או מאוחר יותר?

רק כ-30% מהנשים שעוברות כריתת שד בישראל בוחרות לעבור שחזור שד. בחלקן מבוצע ניתוח השחזור בו זמנית יחד עם ניתוח הכריתה ובחלקן במועד מאוחר יותר. כעת כבר ניתן לומר מעבר לכל צל של ספק ששחזור שד אינו מקשה על גלוי של סרטן במקרה של הישנות מקומית. שחזור שד אינו מפחית מיעילות הטיפול, ואינו מקטין את אופציות הטיפול במחלה. את שחזור השד ניתן לבצע לאחר כריתה מלאה או לאחר כריתה חלקית.

כיום יותר נשים שעוברות כריתת שד עקב סרטן בוחרות לעבור שחזור שד במועד מוקדם, לעתים אפילו שחזור שד מיידי, בגלל שיפור הטכניקות הכירורגיות, שיפור האפשרויות הניתוחיות בשחזור שד, המהירות שבה ניתן לבצע את השחזור והתוצאות האסתטיות הטובות. בנוסף, לשחזור מיידי יש מספר יתרונות: ניצול מעטפת עור השד, תוצאה אסתטית משופרת, "חיסכון" בניתוח נוסף ויתרון פסיכו-סוציאלי שבהתעוררות לאחר כריתת השד עם שד משוחזר. מובן ששחזור מיידי נמצא בטוח אונקולוגית, ולא מעכב טיפולים משלימים. אישה אשר לוקה בסרטן השד חייבת להתמודד לא רק עם המחלה המאיימת על חייה, אלא גם עם פגיעה בשלמות גופה ובנשיותה. לפיכך, שחזור שד אינו רק ניתוח קוסמטי, אלא ניתוח שנועד לשקם גופנית ונפשית את השד ומאפשר שימור ושיפור משמעותי באיכות החיים. לשחזור במהלך ניתוח הכריתה יש יתרונות קוסמטיים, אך יש גם חסרונות: זהו ניתוח ארוך יותר, שמשמעו אפשרות ליותר סיבוכים; לאחר ניתוח שחזור כאב ההחלמה גדול יותר; בחלק מהמקרים הניתוח הוא רק תחילת תהליך השחזור, שממשיך במקביל לטיפולים הכימותרפיים - שני דברים שלא פשוט להתמודד עמם במקביל.

באיזה סוג שחזור לבחור - שחזור עם שתל או שחזור מרקמת גוף?

את צורת השד המשוחזר ניתן ליצור על ידי שימוש בשתל מלאכותי או על ידי שימוש ברקמה מהגוף, בדרך כלל מהבטן או מהגב. רקמה זו כוללת עור, שומן ולעתים שריר. כ-65% מהמנותחות עוברות ניתוח עם שתל, והשאר עוברות ניתוח שבו משתילים רקמת גוף. אין ניתוח עדיף - התשובה אינדיווידואלית וכל אישה העומדת לפני כריתת שד תשקול זאת עם הצוות הרב תחומי.

האם לכרות את בלוטות הלימפה?

ההחלטה האם לכרות גם את בלוטות הלימפה תתקבל לרוב תוך כדי הניתוח. בדרך כלל יאמר לך הכירורג מראש כי הוא ממליץ לבדוק את בלוטת הזקיף תוך כדי ניתוח, ואם יימצא שהבלוטה נגועה, להמשיך לכריתת בלוטות נוספות בבית השחי. אם ברור מראש שגם בלוטות הלימפה מעורבות במחלה, יש לבצע ישירות ניתוח של בלוטות הלימפה בבית השחי. לאחרונה החלו להציע לחולות המתחילות בכימותרפיה במצב זה גם ניתוח אחרי הכימותרפיה, שמתחיל בבלוטת הזקיף.

איזו בדיקה מתאימה לבירור הימצאות גרורות?

סרטן שד יכול לשלוח גרורות לעצמות, לריאות ולכבד. אפשר לבדוק הימצאות גרורות במקומות אלו באמצעות CT חזה ובטן ומיפוי עצמות. PET CT היא בדיקה חדישה יותר, אך מזהה גרורות רק אם גודלן מעל 7 מ"מ. מיפוי עצמות רגיש יותר לזיהוי גרורות בעצמות. שוב צריך לבחור את הבדיקה המתאימה ביותר. בגידולים קטנים מאוד, בשלב התחלתי, אין צורך בבירור מקיף לפני הניתוח. כאשר הגידול גדול יותר ויש סיכון לגרורות, יש צורך לבצע את הבדיקות לפני הניתוח, ואם יש גרורות מתחילים בטיפולים אונקולוגים ולא בניתוח.

מניעה - האם לבצע בדיקה גנטית בשלב קבלת ההחלטות לטיפול בסרטן השד?

רק לכ-10% מחולות סרטן שד יש את המוטציות המוכרות ברפואה. לכן, עבור כ-90% מהחולות הבדיקה מיותרת לגמרי בתחילת הדרך. גם אם תגלי שאת נשאית, כרגע חשוב יותר לטפל בסרטן שהתפרץ. כל הטיפולים להורדת הסיכון לחלות שוב בסרטן שד יכולים להידחות לשלב סיום הטיפולים. במקרים חריגים יש צורך בבדיקה הגנטית כדי לקבל החלטה האם ללכת לכריתת שד מלאה או לא, באותם מקרים ימליץ הכירורג לבצע את הבדיקה כבר בתחילת הדרך.

האם לבצע כריתת שחלות להורדת הסיכון לחלות בסרטן שחלות?

גם במקרה של נשאות BRCA האישה צריכה להתמקד בסרטן השד ולטפל בו. טיפולים מורידי סיכון למחלות אחרות יכולים וצריכים להמתין עד ההחלמה מסרטן השד.

ד"ר תמי קרני היא מומחית בכירורגיה ב"ליידי אסיא", המרכז לבריאת השד, ובמרכז הרפואי "אסף הרופא".
ד"ר יואב ברנע הוא מומחה לכירורגיה פלסטית ואסתטית ולשחזורי שד ב"ליידי אסיא", מנהל השירות לכירורגיה פלסטית ומשחזרת של השד במרכז הרפואי תל-אביב (ע"ש סוראסקי).

בואו לדבר על זה בפורום בריאות השד.