על מה הציבור מתלונן?

משרד הבריאות פרסם בימים אלה את הדו"ח הדו-שנתי המסכם את עבודת נציבות הקבילות לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי לשנים 2008-2007. מטרתו של הדו"ח להציג את הקשיים העולים מהקבילות, מתוך מחשבה כי בחינת הכשלים תוכל להביא לתיקון הליקויים ביחס לשירותים הרפואיים הניתנים למבוטחים על ידי הנהלות קופות החולים.

נציבות הקבילות לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי הוקמה על ידי משרד הבריאות על מנת לרכז את תלונות החולים והמטופלים בנוגע לשירותים שהם מקבלים מקופות החולים. בשנים האחרונות חלה עלייה במספר התלונות המתקבלות על ידי חולים ובני משפחותיהם, אך לדעתה של אתי סממה, נציבת הקבילות לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי, הסיבה לכך אינה ירידה באיכות השירות, אלא שיפור בנגישות הציבור לנציבות והמודעות לאפשרות למסור קבילות.

"אני מקווה כי מצוקת החיים במדינת ישראל, העולה רק בחלקה מהקבילות המתקבלות, כקצהו של קרחון, וההכרה בזכות לבריאות כחלק מזכויות היסוד החברתיות, תוביל להקצאת משאבים ותקציבים הדרושים על מנת לשמור על מערכת הבריאות ועל קידומה, ובכך ישמר ויהווה חוק ביטוח בריאות ממלכתי חוק סוציאלי מתקדם ושוויוני המבטיח את בריאותם של תושבי מדינת ישראל", כתבה הנציבה בפתח הדו"ח.

פרסום הדוח לעיון הציבור מאפשר שקיפות לגבי הנושאים שעליהם מלין הציבור, מידע לגבי היקף הקבילות כנגד קופות החולים השונות, והנושאים העולים מתוך הקבילות, שיכולים להעיד על נקודות החוזק ונקודות התורפה בכל קופה. כאמור, בשנים האחרונות ישנה עלייה בהיקף הפניות המתקבלות בנציבות קבילות הציבור. מבדיקת משרד הבריאות עולה, כי רוב הקבילות עוסקות בתלונה על זכויות מתוך סל השירותים, כגון תרופות, טיפולים ובדיקות רפואיות נחוצות.

בשנת 2007 התקבלו 7,920 קבילות, מתוכן 4,254 נוגעות ליישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי. ב-2008 התקבלו 9,544 קבילות, מתוכן 3,883 נוגעות ליישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

השיעור הגבוה ביותר של קבילות מתוקננות (ל-10,000 נפש) התקבל נגד קופת חולים לאומית. שיעור הקבילות המתוקננות המוצדקות הגבוה ביותר היה אף הוא כנגד קופת חולים לאומית.

בנושא תרופות, היה שיעור הקבילות המתוקננות הגבוה ביותר כנגד קופת חולים מאוחדת, וכך גם שיעור הקבילות המוצדקות הרב ביותר בנושא תרופות. בתחום זה היקף הקבילות הגדול ביותר היה בעניין תרופות לטיפול במחלת הסרטן ולטיפולים הנלווים למחלה זו. בנושא זה היקף הקבילות המתוקננות הגבוה ביותר שהתקבלו, וכן אלו שנמצאו מוצדקות, היה כנגד קופת חולים מאוחדת.

מספר הקבילות המתוקננות הרב ביותר שהתקבל בנושא טיפולים ובדיקות היה כנגד קופת חולים לאומית, ובמיוחד בתחום בדיקות הדימות (בדיקות MRI ובדיקות CT-PET). בתחום הטיפולים והבדיקות הפרא-רפואיים, התקבלו בשיעור גבוה קבילות כנגד קופת חולים מכבי. בנושא "בחירת נותן שירותים" התקבל מספר הקבילות הגבוה ביותר (מתוקנן ל-10,000 נפש) כנגד קופת חולים כללית. היקף הקבילות הנמוך ביותר שהתקבל (מתוקנן ל-10,000 נפש) היה כנגד קופת חולים מכבי.

בדו"ח זה בחרה הנציבות להתמקד בתיאורי קבילות שהמכנה המשותף שלהן הוא פרשנות פרטנית ייחודית בכל תיק, הכוללת ראייה דינמית של השירותים, הטיפולים והתרופות (טכנולוגיות רפואיות חדשות) שעל קופת החולים לספק למבוטחיה.

בדו"ח ניתן למצוא דוגמאות והסברים למקרים שבהם נדרשה הנציבות לעבודת בירור מקיפה, הכוללת ייעוץ ממומחים בתחומי רפואה שונים, וכן לפרשנות דינמית של הוראות הסל. כמו כן, ניתן למצוא את תיאור תהליך הבירור, קבלת ההכרעה בקבילה ולעיתים גם אכיפת החלטת הנציבה. תיאור קבילות פרטניות אלה מצביע על היקף הזכאות לקבלת שירותי בריאות מקופות החולים והדרך למיצוי זכאות זו באמצעות נציבות הקבילות. דוגמה לקבילות המופיעות בדו"ח נוגעות להשתלה שנייה של שתל קוכליארי, אמצעי לשיקום השמיעה: תשעה מבוטחים קבלו על סירוב קופות החולים לממן את ההשתלה, ארבע קבילות נמצאו מוצדקות. בשלוש מתוך אותן קבילות מוצדקות הסכימו קופות החולים (לאומית ומאוחדת) לממן את השתל השני, ובמקרה אחד הקופה (כללית) לא כיבדה את עמדת הנציבות ונדרשה לפיכך הפעלת סמכות אכיפה. עלות רכישת השתל וההשתלה שולמה להורי הילד לקוי השמיעה מכספי הביטוח הלאומי שהיו מיועדים לקופת החולים.

בשנים 2008-2007 הופעלה סמכות האכיפה של הנציבות על פי סעיף 46 א' לחוק במספר מקרים שבהם הנציבה קבעה כי הקבילה מוצדקת, ולמרות קביעת העמדה כנגד קופת החולים, סירבה הקופה לכבד את הכרעת הנציבות. רובן המכריע של הקבילות שבהן נדרשה אכיפה היו כנגד קופת חולים כללית.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום רפואה ומשפט
פורום מימוש זכויות רפואיות